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HIE亚低温后高压氧超早期干预治疗
案例分享
患儿是-04-06出生7天的男性婴儿，因“窒息复苏后7小时余”入院。住院诊断：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.新生儿湿肺；4.新生儿病理性*疸；5.新生儿水肿；6.新生儿低钙血症；7.心肌酶谱异常；8.动脉导管未闭。首先进行眼底筛查无异常，耳声发射双耳通过，听性脑干反应双耳通过，脑电图无异常，遂安排婴儿氧舱治疗。第一疗程：压力1.3-1.4ATA,1次/日、10次为一疗程。疗程结束评估：吃奶较好，奶量逐渐增加，吞咽可，觅食反射好转，反应有改善，行为神经评分：04-10行为神经评分27分，04-17行为神经评分32分；04-23行为神经评分34分。间隔7-10天行下一疗程，目前患儿1月25天，正在进行第三疗程。精神反应可，视觉、听觉追踪可，仰卧位头喜后仰，四肢喜屈曲，活动少，双手握拳、拇指内收，仰卧位拉起时头后垂，可离开后背45度左右，俯卧位可抬头30度左右，偶可左右转动，扶坐偶可维持瞬间圆背坐，竖头欠稳，俯卧悬垂位呈倒“U”型，偶可抬头与躯干平齐，四肢肌张力正常。第三疗程后根据病情决定下一疗程开始时间，6个月以内每月进行一次评估，6个月以后每3个月进行一次评估，一直追踪到18-24个月。
一.概述
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE）：指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，临床以意识障碍、肌张力及原始反射改变、惊厥、脑水肿、颅内高压为主的神经系统表现，是影响新生儿死亡及神经预后的严重疾病。HIE是新生儿死亡和儿童致残的主要原因之一。文献报道10％～60％HIE婴儿死亡，至少25％存活儿有远期的神经系统发育障碍后遗症。对新生儿的初步研究表明，对围生期发生HIE的新生儿给予亚低温治疗，可降低神经系统发育障碍后遗症的发生而无不良反应，目前将脑部温度降低2～5℃的亚低温治疗被认为是临床上可行的、改善HIE新生儿预后的手段。
二.什么是新生儿亚低温治疗
亚低温治疗是一种以物理手段，将患者的体温降到预期水平而达到治疗目的方法。亚低温疗法（降低脑温2-4℃）对缺氧缺血性脑损伤具有明显的保护作用，所以如果新生儿出现了缺氧缺血性脑病或者新生儿窒息等，都可以用亚低温治疗，应早期应用亚低温治疗，越早越好，快速降温。
三.亚低温治疗新生儿HIE总体标准
亚低温有选择性头部亚低温（冰帽系统）和全身亚低温（冰毯系统）２种方式。
● 亚低温治疗最适宜在生后6ｈ内进行，越早越好。
● 亚低温治疗时间为72ｈ。
● 亚低温治疗复温后至少严密临床观察24ｈ。
● 强烈建议出院后至少随访至生后18个月。
四.亚低温后HIE高压氧超早期干预
HIE亚低温治疗后往往在很长时间表现为不吃(少吃)、不哭、不动，反应极差，肌张力低下。上述表现高压氧超早期（亚低温结束后24小时）干预治疗可以在3-5次后得到改善。按疗程高压氧联合康复训练早期干预能有效的促进HIE患儿的脑发育和行为发育，降低HIE患儿神经系统后遗症的发生，对提高患儿的生存质量,减轻伤残儿童给家庭和社会带来的负担具有重大意义。
1.高压氧治疗HIE的原理
①高压氧下可以提高血氧含量及血氧分压，使脑血管的含氧量和脑组织中的储氧量显著增加，增加毛细血管间氧的有效弥散距离，迅速改善新生儿各脏器、组织的缺氧状态。
②高压氧可以改善组织的有氧代谢，减少无氧酵解，使酸性有机物产生减少，能量生成增多，故可纠正组织酸中*，挽救频死的细胞。
③高压氧可减轻脑水肿，降低颅高压。
④高压氧可以改善心肌缺氧，心肌的收缩功能，有助于控制心力衰竭、减少心律失常等并发症。
⑤高压氧可增强吞噬细胞的功能、促进坏死物质的吸收。
⑥高压氧可阻断因缺氧而产生自由基的途径，阻止自由基对神经系统的破坏，从而达到保护神经系统结构的目的。
2.高压氧干预HIE的基础
①可塑性：脑具有在外界环境或经验的作用下、不断塑造其结构和功能的能力。体现在脑发育的可变性上、出生后脑的体积和脑的重量在迅速增加，大脑皮层单位体积内的突触数目在迅速增加；神经回路在出生后也在继续发育；神经纤维髓鞘化；体现在突触可塑性、神经元条件性活动以及皮层功能代表区的可塑性。
②重组能力：大脑能以新生的细胞重建神经系统受损害部分或替代已经死亡的细胞，使脑在损伤的部位周围有效地实行改组或重组，使脑功能得到良好的代偿。
3．高压氧前HIE的评估
包括新生儿行为神经评分、眼底检查、头颅CT或核磁、肺部CT、脑电图等。
4.高压氧治疗HIE方案
①新生儿～3月：治疗压力：0.03～0.04MPa，每日1次，连续10次为1个疗程。前三个月完成30次治疗。（婴儿舱）
②3～12月：治疗压力：0.05～0.06MPa，每日1次，连续10次为1个疗程。根据评估情况调整方案。（婴儿舱）
③1～3岁：治疗压力：0.06～0.1MPa，每日1次，连续10次为1个疗程。根据评估情况调整方案。(婴幼儿舱/空气舱)
④疗程选择：婴儿舱每次高压氧治疗：吸氧时间45～60分钟，1次/d，10次为一疗程。早期干预一般2～3疗程，据评估结果调整方案，每个疗程之间有间歇期，HIE至少追踪到2岁。
五.编者注
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）为新版高压氧治疗一类适应症，疗效确切、效果肯定、意义重大，一旦出现神经后遗症会给家庭及社会带来沉重负担。但全国各地开展极不平衡，最大的障碍来自收费标准的制约，以北京为例没有一台适合这类新生儿的婴儿舱，究其原因就是20年不曾改变的极其可怜的收费问题，扼杀的不单是学科发展，而是这类患儿未来可能给家庭及社会带来的负担隐患。
氧是生命之源氧是治病之本
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作者：湖北医院高压氧科许国春、谭红梅、崔晓晖
主办：中国康复医学会高压氧康复专业委员会
承办：医院，医院第六医学中心，医院，安徽省中科大附一院。
执行主席：丁建章
评委会：组长：潘树义。副组长：丁建章刘青乐陆敏邵伟波宁荣霞孙明莉
编委：丁建章胡慧*王浙解光艾
策划：丁建章
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页面编辑：汤丹霞
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