青少年白癜风的症状 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4369580.html悦励-病案首页全流程质控管理平台随着编码研究的深入，主要诊断的选择对编码员来说其实是最难的一部分，尤其是对于一些疑难危重或病情复杂的病人，主要诊断的选择往往具有较强的主观性，所以，我们一直在强调主要诊断的选择需要临床医师的广泛参与。作为编码员，需要将主要诊断的选择原则给临床医师进行大力地宣传和培训。首先我们来了解一下临床对主要诊断的定义：主要诊断是指与病人主诉或治疗需要最为相关的单一医学诊断。这句话里面有几层的含义：.与病人主诉最相关2.与治疗需要最相关3.单一的医学诊断也就是说在临床上，主要诊断也是明确界定为单一诊断。所以，当我们看到像下图这样，临床医师将几个诊断都写在主要诊断栏内的时候，编码员可以直接告知医师这样填写是错的。比如上图，仅给出了肾衰竭的编码，肾性贫血和肾性骨病，糖尿病性肾病，糖尿病性视网膜病，糖尿病性周围神经病，脑供血不足，代谢性酸中*等诊断的编码全部都遗漏了。从编码不能很好地体现这个病人的危重和病情复杂的情况。再来看一下ICD-0，对主要情况的定义：在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因，如果这种情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。国家卫计委年下发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第十条，明确规定：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。所以，目前编码员要遵循的准则是综合了临床和ICD的定义。一般选择患者住院的理由，也就是与主诉描诉相关的主要情况，或选择主要治疗的疾病，也就是消耗医疗资源最多的疾病为主要诊断。比如一个病人，只有一个主要的住院理由，就选择这个主要的理由为主要的诊断。如果病人住院时已经存在有多个同时治疗的主要情况，那么我们就要按照三个“最”来进行选择，比如一个病人入院时同时有重症肺炎，以及脑膜炎，那主要诊断究竟选择肺炎还是脑膜炎呢，这时就需要临床医师回过头来判断在这次整个治疗过程中，临床医师主要治疗的疾病，即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。
当然，在规范里面还有很多其他的具体的细则，从第十一条至十七条，大家可以进行仔细的研读。接下来进入我们今天给大家准备的一些综合案例。
案例一患者基本信息这是一个主要诊断为消化道穿孔的病人，在肝胆科住院8天。主要诊断：空肠穿孔K63.，其他诊断依次是空肠坏死K55.0，胃穿孔K3.8，多发性消化道异物T8.8和十二指肠溃疡K26.9。损伤和中*外部原因处医生填写的是异物进入或传入眼或者自然腔口，编码W44。手术操作显示：胃切开异物取出术，空肠切除术，空肠空肠吻合术，开腹探查术，腹腔切开引流术，编码分别给的是43.0，45.62，45.9，54.,，54.9和88.76。编码问题从首页的疾病和手术操作来看，这是一个消化道异物的病人，行了异物的取出术，但主要诊断选的是K63.空肠穿孔。有两个原因，可对这个主要编码提出质疑：.第9章损伤与中*是属于优先分类章；2.主要疾病应选择与主要手术相对应的疾病，做的异物取出术，但异物诊断却没有排在主要诊断栏内，需要进一步的查看病历。上图为病人的部分入院记录，记录显示：患者阵发性腹痛2天，门诊腹部平片显示消化道异物可能，然后又做了胃镜检查，显示，消化道异物，十二指肠溃疡。门诊就以消化道异物收治入院。继续查看手术记录：手术发现处显示：异物位于十二指肠及距离屈氏韧带0cm处空肠内，为8枚形状各异磁性异物，直径约0.5cm球形4枚，长约.5椭圆形异物3枚，边长约cm正方形异物一枚。手术经过处显示：经胃大弯处切开去除异物，分离空肠及胃内瘘。由手术记录可以看出，这个病人是由于吞食了磁性物体，入院后行手术治疗，术中发现8枚磁性异物，并且已经导致了空肠与胃大弯相互吸引而形成胃和空肠的穿孔，以及胃和空肠处还形成了内瘘，空肠穿孔处组织发生了坏死。于是行了胃的切开异物取出术，坏死肠管切除吻合术，同时还进行了胃的修补术，以及腹腔引流术。因此，在手术操作编码方同，应新增编码44.69胃修补术，同时需要修正编码，45.是空肠切除术，应修正至45.空肠部分切除术。另外，54.剖腹探查术是手术必经的步骤，应省略编码。在疾病编码方面，主要编码：应由K63.调整为T8.8消化道多发异物，因为这个多发异物编码没有完全表达具体的部位，因此，需要新增编码：T8.2胃异物，T8.3空肠异物，进行发生部位的详细的补充。另外，还需新增编码K3.6胃空肠瘘。接下来同大家一起分析的是一些比较常见的主要诊断选择错误的案例。案例二这个案例的主要问题，是将分娩结局Z37作为了主要编码，Z37分娩结局的编码是绝对不能作为主要编码的。同时，乙型病*性肝炎被编码在了B6.9，第十五章是强烈优先分类章，是应该进行二步法转码的，我们在卷三进行查找，选择:妊娠-并发--在下列类目中的情况---B5-B9O98.4因此，主要编码应为O98.4病*性肝炎并发于妊娠、分娩、产褥期；Z37.0单胎活产作为附加编码也是必须要编的。案例三此案例主要诊断为臀位分娩O83.。这份病历编码的主要问题：.用分娩方式编码为主要编码是错误的；
2.同时存在两个分娩方式，一个是其他手法助产的分娩，另一个是急症剖宫分娩，从分娩结局的编码来看是单胎活产，不应该在两种分娩方式同时存在，显然也是不对的。由此分析，臀位分娩很有可能是臀先露，如果是这样，应将编码O83.修正至O32.或O64.。
案例四本案例为出生天的早产儿，住院20天。主要诊断为呼吸衰竭J96.9；其他诊断新生儿呼吸窘迫P22.0，早产儿P07.3，低出生体重儿P07.，新生儿低血糖症P70.4，新生儿贫血P6.4，酸中*E87.2，新生儿高胆红素血症P59.9，新生儿缺氧缺血性脑病P9.6，保健机构对特指健康婴儿和儿童健康监督和照料Z76.2。病人有很明确的呼吸窘迫综合征，先来看一下新生儿呼吸窘迫综合征的临床解释：呼吸窘迫综合征是因病理所见肺泡壁有透明膜，胡又称肺透明膜病，是由于缺乏肺表面活性物质所致。表现为生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要见于早产儿，胎龄越小，发病率愈高。在主要诊断选择原则中明确指出，疾病的终末期情况一般不作为主要诊断，这句话可以作如下的理解：.死亡的病人是不能用终末期的情况为主要诊断的，一定要选择原因诊断，当然，除外来院就死亡，病因实在不明确的情况。2.对于非死亡的病人，如果病因诊断明确，应尽量选择病因诊断。但是，如果这次住院来的时候就有心衰或呼衰，而住院治疗也是为了纠正心衰和呼衰那也是可以用的。从本案例的情况来看，呼吸衰竭的病因新生儿呼吸窘迫综合征是很明确的，因此，应将P22.0新生儿呼吸窘迫调整为主要编码，将E87.2酸中*修正至P20.9。
另外，这个新生儿病人的病情从首页诊断看起来都是比较严重的，不应该存在Z76.2保健机构对其他健康婴儿和儿童的健康监督和照料。因此，应删除编码Z76.2保健机构对特指健康婴儿和儿童健康监督和照料。
案例五
这个案例就三个诊断，主要诊断心律失常I49.9，其他诊断室性早博I49.3，和房性早博I49.。查看卷一I49.9，是未特指的心律失常。
但是，从其他诊断已经明确写明了是室性早博和房性早博，有更特异的编码，就应选择更特异的编码为主要编码。
因此，建议删除I49.9心律失常，可以顺延室性早博为主要编码，也可以查看病历，看能否明确室早和房早哪一个更符合三个最，就选哪一个作为主要诊断。
在实际的编码过程中，我们经常会遇到，临床会先下一个笼统的诊断，然后再跟着把更特异的诊断放在其他的诊断，这是临床普遍的书写习惯，我们尤其要注意进行调整。同时，在给临床做培训的时候，尽量的强调这一点，逐渐扭转临床的书写习惯。
案例六这个病人主要诊断胸部损伤S29.9，其他诊断依次为血气胸J94.2，创伤性湿肺S27.3，呼吸衰竭J96.9，肋骨骨折S22.3，肩胛骨骨折S42.，从诊断可以看出，这是一个严重胸部损伤的病人。但我们再仔细看一下主要诊断的编码S29.9。从卷一可以看出，S29.9是指胸部未特指的损伤，这个编码应该只能用于门诊，或者在住院病历的其他诊断表明，确实没有更特异损伤类型的情况。S29.9，表达的意思是胸部发生了损伤，但损伤的类型不清楚，也就是当这个编码上传DRG医院绩效考核等其他用途时，看到的这个病人是一个胸部损伤还未明确诊断的病人，更不可能谈得上进行了治疗，所以，当DRG支付正式进行的时候，用这个编码作为主要编码的病例，不可能会得到应有的可能本属于高权重的医疗费用补偿。我们回过来再看一下这个病人的其他的诊断，血气胸，创伤性湿肺，肋骨骨折，很明显是一个严重的胸部外伤的病人。在这里我们就一起来看一下DRG分组路径：DRG的数据来源是住院病案首页，医院所有的电子首页数据上传分组器以后，首先就会根据主要诊断的编码进行疾病大类的分类，也就是会根据主要编码分到26个主要的疾病大数。然后再根据治疗方式的不同，也就是手术操作编码，再往下分。如果第一步的疾病大类都进错了，最终的分组结果肯定是会出现偏差的。接下来我们就来继续了解，通过主要编码，分别都进入了哪26个大类：这就是DRG分组的第一步，按照主要编码分到这26个疾病大数，也就是26个MDC，MDC后面的一个字母是按26文字母顺序排的，大部分是按解剖系统分类的，除MDCA先期分组，MDCO妊娠、分娩及产褥期；MDCP新生儿；MDCS感染及寄生虫；MDCT和MCDU精神功能障碍；MDCW烧伤；MDCX影响健康因素；MDCYHIV感染；以及MDCV创伤、中*；MDCX多发严重创伤。如果主要编码选得不好或编得不好，就有可能被分到不应分到的组，比如，产科编码被编到了其他章，新生儿编码被分到其他章，这是我们常常看到的编码错误。这里我们尤其注意，对损伤的分类，可以看到是有两个大类的，一个是MCDV创伤、中*及药物*性反应，另一个是MDCZ多发严重创伤。仅从名称就可以看出，MDCZ的权重相对应该会更高。回到我们这个案例，主要编码是不应该使用S29.9胸部未特指损伤的，应进一步查看病历，或与临床医师去沟通。选择气胸或湿肺为主要诊断。同时，我们再看一下，气胸的编码给的是J94.2。通过卷三查找可以看到：气胸-创伤性--伴有血胸编码应为S27.2。因此，主要编码应由S29.9更正为S27.2创伤性血气胸或创伤性湿肺。主要诊断的选择非常的重要，作为DRG分组的第一步，它是决定DRG分组正确性最关键的一步，主要诊断的选择又很难，我们编码员能发现的不多，调整得也不一定对，除编码员在进行每份病历仔细的通读病案以外，更多的是需要给临床医生进行大量的广泛的宣传培训，要充分发挥出临床对主要诊断判断的主动性。入组率高达99%！医院病案科的经验值得借鉴心血管科常见编码总结——医院病案科见习一周有感提升病案管理质量，30医院做法很明智编码流程讲解编码员考试模拟练习题（四）“HQMS数据治理”—还原最真实的病案首页信息绩效考核平台开放数据质控模块，医院“国考自测”阅卷老师来啦！经典案例
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