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猫爷谈新规十 [复制链接]

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因为我自己的失误,对新规的了解不够深入,导致了《猫爷谈新规》的第四、第六篇文章的部分内容产生了错误;在第八篇文章中对“术语释义”的部分的解释不够全面。

在这里再次向各位看官说声对不起!

上一篇文章纠正了第四、六片文章中的错误。在新规的定义之下,结合已经发生的实际理赔案例,重疾“严重脑中风后遗症”、“瘫痪”、“严重脑损伤”的理赔条件相较于旧版规范实际上更加宽松。

而新规中的“严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症”的理赔标准,由旧版的三选一改为新版的四选一,已经优于旧版,加上肢体机能相关的条件改变,相对旧版的理赔条件确定更加宽松,但是前文中我并未对肢体机能有相应的描述。

这两天我也在仔细研读新规,发现新规中的“术语释义”部分不仅仅从8条增加至14条,其中很多的变化还是非常重要的。

除了上一篇文章中所提到的“肢体”相关内容,其他的内容也为重疾的定义给出了明确的理赔标准判定界限

今天我也斗胆把“术语释义”对比详细罗列出来,尽量去分析变化。

六项基本日常生活活动

旧版第一条为新版第九条,新版对六项基本日常生活活动的释义在旧版的基础上增加了一条加粗标识的说明:“六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。”

我们知道0-3岁的小孩子基本上不可能独立完成上述六项活动的,那么一旦0-3岁儿童不幸罹患部分重疾,如“脑中风”、“脑炎”等脑血管或神经系统疾病后,经过治疗后,无法通过能否独立完成六项基本活动中的项目进行判定该患儿是否达到重疾或轻症理赔标准。

所以增加该条件的意义在于明确范围,假设一名1岁的儿童因意外导致了严重脑损伤,经过积极治疗天后,除六项基本生活活动能力外,其余均不符合重疾理赔要求,那么这名儿童现阶段是无法获得理赔的,因为1岁的幼儿都不可能独立完成六项基本生活活动中的任意一项,所以无法进行判定其是否达到了理赔标准。但是这名儿童持续进行康复治疗,直到满3周岁仍满足“无法独立完成六项基本生活活动中的三项或三项以上”,那么是便符合理赔标准,即可获得理赔。

“肢体机能完全丧失”与“肢体”+“肌力”

这部分就是我之前文章犯错误的地方,上一篇文章中大致讲了一下二者的区别,今天再次重复说明一下。

旧版规范中术语释义第二条是“肢体机能完全丧失”

这其中包含了“肢体”的的定义。

在新规中,相应内容为第6条“肢体”和第7条“肌力”

重疾中涉及到肢体机能作为理赔条件的疾病共有四种,分别是“脑中风后遗症”(新规为“严重脑中风后遗症”)、“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”(新规为“严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症”)、“瘫痪”和“严重脑损伤”。

旧规中对上述四款疾病的理赔条件之一均为“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”,而肢体机能完全丧失的解释为“三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动”。而新规中对于上述四项疾病性对应的理赔条件改为“一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下”,对应新规中“肌力”的解释,肌力2级是肢体可以随意识在垂直方向有支撑的情况下在水平方向进行移动的。若达到“不能随意识活动”的情况需要达到肌力1级甚至0级。

所以,在上述四项疾病中,对于肢体机能方面的理赔条件,新规相较旧规更加宽松了。

语言能力和咀嚼吞咽能力

该条目由旧规第3条更改至新规第8条。

新旧版规范在这一方面的区别,仅是在名称上的区别,由旧规的“咀嚼吞咽能力完全丧失”更改为新规的“严重咀嚼吞咽功能障碍”,定义与描述与旧规相比没有发生改变。

专科医生

该条目由旧规第5条更改至新规第1条。

专科医生的定义变化在新规的第四项描述,医院分级的参考标准,其他内容与旧规没有发生变化。

无变化内容

以上四项除在条目顺序上发生变动以外,定义内容新旧规范之间保持一致,没有发生变化。

新增内容

新规的“术语释义”中除了前文所述的第7条“肌力”之外,还有5条新增释义内容。分别是:

第2条“组织病理学检查”、第3条“ICD-10与ICD-0-3”、第4条“TNM分期”、第5条“甲状腺的TNM分期”,以及第11条“美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能状态分级”。

其中第2、3、4、5条对应的是“恶性肿瘤--重度(旧规为“恶性肿瘤”)”的理赔标准,第11条对应的是重疾“严重特发性肺动脉高压(旧规为“严重原发性肺动脉高压”)”。第3条还对应了“严重非恶性颅内肿瘤(旧规为“良性脑肿瘤”)”的理赔标准。

旧规中对于恶性肿瘤的诊断在定义中明确需要经“病理学检查”结果明确诊断,旧规中并未有“病理学检查”的术语释义,新规中将“病理学检查”更改为“组织病理学检查”。

新规不仅明确了定义,还限制了范围。如上图所示,加粗部分明确将“细胞病理学检查”排除在外。对客户来说理赔的范围从医学方面再一次受到了限制。

而新规术语释义第3条中增加的“ICD-0-3”,也对恶性肿瘤的赔付再次划定了范围,例如“原位癌”、“上皮内瘤变”等疾病,根据新规中增加的“ICD-0-3”标准已经将这些疾病排除在重疾和轻症的理赔范围之外了。

根据新规,甲状腺癌的程度不同,理赔结果也会不同,所以在新规中将“TNM分期”以及“甲状腺癌的TNM分期”做了具体的详细解释。

至于为何旧规中虽有“TNM分期”的相应理赔条件条款,但没有对“TNM分期”的释义,这个不得而知。同样,第11条的名词“美国纽约心脏病学会”在旧规中“严重原发性肺动脉高压”中也有提及,但同样在旧规中没有相应的“术语释义”。个人猜测应该是为了更加严谨所以在新规中做了添加吧?

更正了之前的错误,心里轻松了些。

其实我也不敢保证自己写的东西就是%正确。有的内容我没有找到相关的证据加以佐证,只能凭借自己四年积累的微薄的经验以及与自己能够获取到的信息进行判断,所以就会出现这种错误。

随着我的经验的逐渐丰富,相信以后这种情况会越来越少,感谢大家的理解和包容!

后面我也会尽可能多的去搜集“择优理赔”的案例,来验证我自己的判断。不论目前我的判断是对是错,都是对我自己专业能力的一种提升和帮助。

个人

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