内容
在ICU，供氧治疗是危重症患者的最主要治疗手段之一。通过供氧治疗可减少氧供障碍和存在氧供障碍风险的患者发生低氧血症。现今，氧气资源的获取既方便又安全（一些欠发达国家除外），我们只需调高吸入氧浓度（FiO2）即可获得满意的动脉血氧饱和度（96％），这种便利致使我们忽视了供氧治疗这把双刃剑的危害性。高氧血症时，活性氧的增加导致了肺、视网膜及中枢神经系统损伤；吸入氧浓度（FiO2）过高时，通气不足肺泡内的氧气被肺循环血流迅速吸收，可发生吸收性肺不张。在观察性研究中，大量使用氧气与死亡率增加有关，但残余的混淆因素使研究的解释复杂化。[1]。
年，Girardis等[2]报道了一项有关保守氧疗和自由氧疗的单中心随机试验的发现；纳入例患者后，研究提早终止。在该试验中，保守氧疗组死亡率低于常规氧疗组（11.6％比20.2％；P=0.01）；随后的回顾性研究也支持了保守氧疗的益处[3,4]，这些结果促进了指南更新并提出更为保守的氧疗方法，针对这一更新人们进行了大量的随机对照研究[5,6]。
本刊曾报道了其中两项研究。一篇发表于年10月14日的在线报道，Mackle及其团队的ICU-ROX（(IntensiveCareUnitRandomizedTrialComparingTwoApproachestoOxygenTherapy；ICU内两种氧疗方法比较的RCT研究）研究及结果。该研究在澳大利亚和新西兰完成，例在ICU接受机械通气治疗的成年患者随机分入保守氧疗组或常规氧疗组，两组供氧方法大相径庭。如，保守氧疗组的患者FiO2为0.21（相当于呼吸空气）的时间比常规组多（中位持续时间，29h比1h；绝对差值，28h；95%置信区间[CI]，22~34）。然而，两组在无呼吸机天数（21.3d比22.1d；绝对差为-0.3d；95%置信区间[CI]，-2.1~1.6；P=0.80)及死亡率对比中无显著差异；作者还得出保守氧疗无安全问题，在探索性分析中还发现该方法对急性缺氧性脑病患者有潜在益处，这可能与保守氧疗减轻脑缺血再灌注损伤作用有关。
另一篇是由Barrot等人报道的LOCO2（(LiberalOxygenationversusConservativeOxygenationinAcuteRespiratoryDistressSyndrome；ARDS的保守性和开放性氧疗疗效对比）研究[8]。这是一项法国多中心研究，是将例ARDS患者随机分为保守氧疗或开放氧疗两组，但因保守氧疗组的安全性和有效性，这项研究被监督委员会提前终止。共计入组例，28d病死率，保守氧疗组为34.3%，开放氧疗组为26.5%（差异7.9%；95%置信区间[CI]，?4.8~20.6）；90d死亡率，保守氧疗组为44.4%，开放氧疗组为30.4%，差异14.0%;95%置信区间[CI]，0.7~27.2）；保守氧疗组发生5例肠系膜缺血。
综上所述，虽然早期的一些研究结果显示了保守氧疗的益处，但这一结果并未在ICU-ROX研究中得到证实，而在LOCO2研究中也明显提示该法有潜在的危害。这种研究差异是如何造成的呢？当然，不同的发现可能是由于偶然因素：置信区间宽泛尤其是LOCO2研究，未拒绝组间无差异的假设，抑或是重要的设计特性偏差所致。
在探讨这两项研究的具体特征之前，我们先来思考两个滴定给氧方法研究中普遍存在的问题。问题一，供氧量调节依赖于近似值。在理想状态下，FiO2可以连续（或快速）调整以确保PaO2持续或波动在目标范围内（如60~mmHg）。PaO2无法连续监测，临床医生通过测量脉搏血氧饱和度（SpO2）来替代动脉饱和度（SaO2）标定PaO2，但是在特殊情况下SpO2并不可靠，如：患者处于低灌注状态时（极易发生低氧血症）。准确监测SaO2的困难包括保真度（将PaO2保持在理想范围内）和测量保真度的能力（间歇性动脉采样可能会漏掉目标范围内的重要偏差）。问题二，危重患者常发生多种器官损伤导致局部灌注不足，特定目标的全身氧合可对某一部分组织起到保护作用，而对一部分组织产生损害作用，这种影响对患者产生的可变净效应是难以预测的。因此，即使研究干预措施和研究对象无差异，但是在滴定方案（供氧方案）或分组实施及监测中的微小差异也可致结果不同。
尽管我们讨论的两个研究大致相似，但它们之间存在3个关键性的区别。区别一：ICU-ROX研究以广泛接受机械通气治疗的患者为主，而LOCO2研究以ARDS患者为主。因为ARDS患者存在严重的气体交换障碍，更易发生低氧血症，导致保守氧治疗组需要更高的FiO2和更长的机械通气支持时间，患者也较少从保守氧疗中获益。这些患有急性出血性脑病的ARDS患者，并未得出与ICU-ROX研究相关的事后分析相似的结论。区别二：在LOCO2研究中，对照组SpO2为≥96％，而ICU-ROX研究中对照组执行常规监护，在这种情况下临床医生可能采用了较低的目标值。区别三：在ICU-ROX研究中，保守组要求目标SpO2为90％~96％与对照组目标SpO2范围相近，因此检测到任何差异的机会可能减少。LOCO2研究中，降低保守组目标SpO2至88％~92％（目标PaO2范围相应降低），因此该组患者可能更容易发生低氧血症。
接着我们还需做哪些研究呢？明确机械通气患者供氧策略仍是重中之重，但是这需要完善比前期更多的细节之处。今后的研究须解决如何在每个组中既设定和实现特定的供氧目标，以及特定目标的结果如何影响特定患者和特定脏器的损伤。同时，依据最新指南，避免过度氧疗（即当SpO2≥96％时不给予供氧或当SpO2为92％或93％时，不开启氧疗）是明智的。[5]但是，鉴于LOCO2试验的结果，在任何保守策略中，特别是在需要高水平FiO2的患者中，目标SpO2的最低标准可能应为ICU-ROX中使用的90％，而不是88％。
评述
氧疗在医学领域的应用是一个典型的带有争议性、不确定性的例子，这一点在需要氧疗预防或治疗组织缺氧的危重病人中尤为突出。危重症患者氧疗的适宜剂量(数量、时间)及衡量其疗效的最佳指标尚不清楚，在特定危重症亚组人群中明确这两个度更加具有挑战性。目前国外学者完成的ICU-ROX是在ICU内机械通气患者中数量最大的一次多中心RCT研究。研究纳入了需要在ICU接受机械通气超过一天的名成人患者，随机分入保守氧疗组或常规氧疗组。在两组中，脉氧饱和度(SpO2)的默认下限为90%。在保守氧疗组，SpO2报警的上限被设置97%，当SpO2超过97%即出现鸣响，当SpO2高于可接受的下限时，FiO2逐步降低到0.21。在常规氧疗组，没有限制FiO2或SpO2的具体措施。主要结果是从随机化分组开始到28天的无机械通气天数，得到：在ICU进行机械通气的成年人中，与常规氧疗相比，保守氧疗对无呼吸机天数没有显著影响这一结论。LOCO2试验是一项对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的研究。在这一项多中心随机试验中，ARDS患者随机分组接受保守氧疗(目标PaO2为55~70mmHg，脉搏氧饱和度测定SpO2为88~92%)或自由氧疗(目标PaO2为90~mmHg，SpO2≥96%)，治疗7天。两组采用相同的机械通气策略。主要结局是28天内因任何原因死亡。得到：在ARDS患者中，早期维持PaO2在55~70mmHg之间的保守氧合策略并不会增加患者28天的存活率这一结论。上述两项研究均是针对特定危重症组人群的氧疗剂量相关的研究，整体结论与前期保守氧疗研究并不一致，未得出支持保守性使用氧气获益的结果，但也未作出开放性氧疗具有明显优势的结论。经过对该两项特定危重症亚组人群的氧疗效果研究的综合分析，DerekC.Angus,M.D.,M.P.H.鉴于LOCO2试验的结果，在任何保守策略中，特别是在需要高水平FiO2的患者中，目标SpO2的最低标准可能应为ICU-ROX中使用的90％，而不是88％；同时提出了目前氧疗研究亟待解决的问题：氧疗目标应该多保守,氧疗时供氧疗效的最适宜监测指标是哪些项目，更科学有效的检查方法是什么。本文虽未明确指出对不同群体危重症患者氧疗管理的个体化建议及优化推动精准化管理的指南，但对临床氧疗管理的进一步研究有一定的指导意义，为今后危重症患者氧疗研究指明了方向。
原始文献：AngusDC.OxygenTherapyfortheCriticallyIll.NEnglJMed.;(11):4‐6.doi:10.6/NEJMe
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