哮喘，在临床上我们称之为支气管哮喘，是一种可逆性气流受限导致的以反复喘息、胸闷、咳嗽等为症状的疾病。
作为一名呼吸科医生的我，2年前，还在急诊科轮转时，收治过这样一个病人。
患者姓王，有多年哮喘病史，可是却越治越重，用了好多药，气喘却反复加重。
直到42岁时，王女士突发气喘，并出现了呼吸衰竭。
医院大抢救时，我们却意外地发现王女士这么多年得的病可能不是哮喘，而真相却一直扑朔迷离。
就在生命最后一刻，我们发现了她真正的病根，这让我们都大吃一惊。
而此时的她已昏迷不醒，生命体征急剧下降已趋于停止。
1
一天晚上，我正好急诊科轮转值班，刚处理完几个急症病人，这时听到院外一辆救护车从远处开回来的声音。
刚下了车，几个家属急匆匆地推着一个中年妇女往急诊室赶。
「医生，快来！」几个家属齐声喊道。
我闻声赶来。
只见一个清瘦的中年女性躺在床上，很是虚弱，满头大汗，正喘着大气。
我赶忙让家属一起把她送到急诊抢救室。
换了床吸了氧心电监护后，中年女性仍旧喘着大气，气喘声呼呼作响，丝毫没有缓解的样子。
一看就像典型的支气管哮喘发作的样子。
戴上听诊器一听就能听到明显的干啰音。
那是一种气流经过肺部支气管痉挛略过后的声音。
我心想，又来一个哮喘发作的病人，这可是呼吸科和急诊科最常见到的病人。
「女士您好，我是梁医生，您以前有什么病吗？」我跟患者确认。
听到我问她问题，她微微抬起头看了我一眼，虽然喘着大气，但脸上还是露出微笑对我说：「医生……您好！」
并继续说：
「我以前……有……哮喘病。」只见她努力克制住自己的喘气声并一字一句地说着。
「这次气喘有多久了？」我继续问她。
「这几年……都有……气喘，今天晚上……洗完澡后……准备睡觉时，我……喉咙里……有口……痰液……吐不出来，气喘就……突然加重了。」患者一边说着，一边停顿下来休息，让自己短暂地呼吸下空气，以便继续说完自己的遭遇。
我看着她那么难受的样子，赶紧安慰她：「好的，我知道了，医院，吸上氧气了，您先躺在床上好好休息，我们会给您好好治疗的。」
「谢谢您……医生，给你们……添麻烦了。」
「没事的，不麻烦，您就安心地配合治疗就行。」
接着我让护士给她打上针建立静脉生命通道。
这时家属挂完号回来，上面信息一栏显示王**，女，42岁。
「患者王女士是你们什么人？」我问家属。
「是我爱人。」其中一个高个子中年男性家属看着我回答道。
「王女士平常用些什么药，医院看过？」
「用了沙丁胺醇气雾剂还有信必可都保吸入剂，医院都说是支气管哮喘，这个药用了好多年了。」这个高个子家属斩钉截铁地说。
沙丁胺醇和信必可都保都是治疗哮喘最常用的药，医院看过，这次气喘也很典型，符合哮喘的症状，我想王女士诊断哮喘应该没有问题。
2
考虑到是支气管哮喘，除了吸氧，那么雾化平喘是最常用的治疗措施。
可结果没那么简单，药物雾化根本用不了，因为王女士这时连吸进雾化气体的力气都没有。
我就给王女士静脉用了一支平喘药甲泼尼龙注射液。
20分钟后，我问王女士有没有好一点，王女士嘴角动了下，却摇了摇头。
我心想怎么会呢，怎么用了平喘药却没有效果呢，难道是药物剂量不够或者药物还没有效果吗？
不可能啊，一般用了甲泼尼龙注射液快的话五分钟就有效果了，慢的话15分钟也有效果啊。
如果是药物剂量不够的话，可王女士看起来是偏瘦的体型，药物剂量应该是够了啊。
不管怎样，为了缓解哮喘发作，那就得再推一次甲泼尼龙注射液，这样更加保险一点。
可是10多分钟后，王女士的病情还是没有好转，一直在喘气，而且好像更加虚弱了，嘴上的紫绀更加明显了。
这时我心里纳闷了，第一次怀疑王女士的病到底是不是哮喘。
3
不放心的我马上给王女士进行了深入的体格检查。
「神志清楚，呼吸急促，说话断续，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压、体温正常，脉搏偏快，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，未闻及湿罗音。律齐，心脏各瓣膜听诊器未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。」
我心想这些体征的确符合哮喘啊。
当我继续体格检查时，我发现王女士吸气的时候在她的锁骨上窝出现了明显的凹陷。
这明显是异常的体征，正常人是没有这些体征的，哮喘的病人也不会有这种现象。
接着，在她的胸骨上窝、肋间隙也出现吸气时明显凹陷进去的现象。
这不是典型的「三凹征」吗？我脑海中马上浮现这个词，这可是上气道梗阻的表现啊。
我马上联系耳鼻喉科申请做咽喉镜，看看是不是上气道真的有问题。
很快结果出来了。
意外的是，王女士并没有上气道梗阻的病变，包括上气道肿瘤、息肉、炎症这些都没有。
这个就非常奇怪了。
明明有三凹征的表现，却不是上气道的病变，这真的超出了我的认知。
那问题到底出在哪里，我心里的疑问更加重了。
4
就在这时，王女士的病情突发变化，出现了嗜睡症状，睁不开眼，我马上呼喊王女士。家属也非常着急，大声呼喊，王女士才勉强睁开眼睛，嘴巴只发出「嗯」的一声，眼睛又很快闭上了。
「医生，医生，怎么回事，她到底怎么了？」几个家属都非常激动，有些责怪地对我大声喊道。
这时动脉抽血化验的血气分析出来了，我一看傻眼了，二氧化碳分压高达mmHg。
这真的是天文数字。
要知道正常的动脉血二氧化碳分压是40mmHg左右，高于50mmHg就是Ⅱ型呼吸衰竭了。
此时王女士的动脉血二氧化碳分压竟然高达mmHg，说明已经是严重的Ⅱ型呼吸衰竭了。
并且王女士出现了嗜睡症状，这已经是有意识障碍了，是肺性脑病的表现，随时有呼吸骤停死亡的风险。
这种情况最保险的就是气管插管了，也是严重呼吸衰竭最常用的手段。
气管插管顾名思义就是一根管子插入到气管里。
有些是经鼻插管，有些是经口插管。
这两种方法各有优缺点。
但都是开放气道，保持呼吸道与外界通畅，不至于窒息憋死。
想到这我快速地跟家属沟通，告诉他们：「王女士的病用平喘的药治疗效果很不好，我怀疑她到底是不是哮喘。不过现在她病情出现了进展，出现了嗜睡，而且血气分析PCO2已经非常高了，是肺性脑病的表现，随时会因呼吸停止而死亡，需要进行气管插管，然后给予呼吸机帮助她呼吸。现在需要你们家属做决定，是否同意气管插管、呼吸机辅助呼吸，以及若需要时是否同意心肺复苏、电除颤等有创抢救，因为这些手段接下来可能都需要用到。」
家属这时表现得很慌乱，也很犹豫，但他们很快保持了理智，给出了统一的意见：同意气管插管，以及一切抢救措施。
签完知情同意书后，我们马上给王女士插了经口气管插管，接着把王女士送到了急诊重症监护室也就是急诊ICU继续抢救。
5
把王女士送到急诊重症监护室后，我请示了我的上级医生杜医生，让他看看病人情况。
杜医生来了后仔细看了王女士的病例和所有化验以及影像资料，然后查看躺在床上的王女士。
发现王女士气管插管已经插上了，呼吸机也接上正在辅助呼吸了。
理论上王女士的病情会明显好转起来，至少脸色要好看一些，气喘要缓解一些。
可事情再次出人意料，王女士并没有好转。
首先是血氧饱和度才80%，正常在未吸氧的情况下要达到95%才是正常的，现在呼吸机给的是%的纯氧，理论上血氧饱和度要明显上升才对，此时王女士血氧却没有上升，这是严重不符合常规的情况。
其次，王女士的嘴上和皮肤上的紫绀也没有缓解，人也没有清醒过来，并且意识障碍更加重了，呈现昏睡状态。
此时的王女士已经不能睁开眼睛，也不能说话，喊她也没有反应了。
这真的是不可思议，怎么会这样，这让我们都陷入了极大的困惑中。
6
就在我们束手无措时，我们脑袋中另一个声音告诉我们：那就是王女士有没有可能不是哮喘，而是其他疾病，或者合并其他危重症疾病？
当时我和上级医生杜医生还有规培医生就在科室内进行了一系列的讨论。
规培医生说：「有没有可能是肺栓塞这个疾病呢？」
规培医生的考虑是对的，的确需要考虑肺栓塞这个病。
因为肺栓塞是肺的血管堵塞了，是最容易漏诊的。
而且这种疾病很危险，会导致患者气喘明显，严重者会猝死。
很多突发猝死的患者后来尸体解剖发现，正是因为肺栓塞致死的。
想到这，我们心里都一惊。上级医生杜医生说：「是的，肺栓塞的确需要排除，而要确诊肺栓塞需要做肺动脉CTA，但现在别说是肺动脉CTA检查了，就是简单的平扫胸部CT王女士现在去做也不合适，路上风险太大。」
是的，路上风险太大，现实就是这么残酷，医生需要考虑很多方面，但病人的安全是第一位的。
即使知道做一个检查可以诊断或者排除一个疾病，但因为路上的风险很大，而且做肺动脉CTA需要打造影剂需要很久的时间，随时都可能呼吸心脏骤停需要抢救和心肺复苏——那时往回赶可来不及，因为抢救时需要分秒必争。
「马上给病人安排床旁的心脏彩超和下肢彩超，同时等D-二聚体的抽血结果。」上级医生杜医生对我们说。
心脏彩超是看肺动脉压有无升高，以及明确有无右心房血栓，同时也可以查看心脏是否有心衰；下肢彩超是看下肢静脉有无血栓；D-二聚体也是血液血栓指标。这些指标都可以提示是否存在肺栓塞的可能性。
不一会儿，结果出来了。
意外的是这些结果都未见异常。
这表明基本不是肺栓塞导致的气喘了。
我们有些失望，又有些欣喜。
失望的是，我们仍旧没有找到原因；欣喜的是，王女士幸亏不是肺栓塞。
既然不是肺栓塞，那还有其他疾病可以导致王女士气喘这么严重吗？我们继续讨论着病情。
接下来我们又先后快速分析了气胸、胸腔积液、心脏等疾病。
这些疾病都可以引起气喘加重。
可都一一被我们排除了。
当然还有血液系统疾病和中毒，以及中枢神经系统和风湿结缔组织疾病也可能引起气喘。
但所有这些疾病目前都没有明显证据。
疑问再次涌上心头，王女士到底是什么病，又是什么原因导致病情继续恶化呢，同时用了这么多治疗措施，就连气管插管、呼吸机也上了，居然没有起到效果，这到底是怎么回事？
7
时间一分一秒在过去，这时我作为主管医生心理压力非常大，病人病情迫在眉睫，随时会死亡，但又不知从何下手。
我不得不让自己冷静下来，重新理清下思路，然后再看了一遍王女士的所有化验单和其他检查。
在重新检查胸片的时候，我发现王女士的胸片肺部的确很干净。
没有渗出病灶，也没有明显占位性病灶。
没有气胸和胸腔积液，气管没有移位。
突然，我发现胸片上气管里有一个疑似异常组织的东西，那是靠近隆突的气管里有一个很模糊的淡淡的软组织影。
不仔细看是不会发现这个异常的，毕竟是一个简单的胸片，没办法看清楚它到底是不是病灶，但正常情况下是没有这个组织的，可是王女士却多了这个疑似软组织影，会不会就是这个东西导致的呢？
我突然有些惊喜和激动。
但因为没有做胸部CT，也就没办法确定这到底是不是气管新长的东西。
想到我们呼吸科还有气管镜可以探查气管及肺部。
于是半夜里，我紧急找到专门做气管镜操作的余医生，让他赶来急诊重症监护室现场。
8
余医生被叫会诊就马上赶过来了。
到了现场，我把王女士的病史跟他讲了一遍，也把所有资料给他看了。
然后我指着胸片跟他说这个气管里有一个淡淡的东西，有没有可能就是这个东西引起的。
余医生看了胸片后说气管里的确有一个疑似异常组织的东西，但通过简单的胸片没办法确定，只是可以通过气管镜探查下。
王女士已经气管插管了，所以余医生拿着气管镜通过王女士的气管插管的口进入大气道。
当到达气管插管末端再进入里面到达气管隆突时，我们都瞬间惊呆了！
果然一个异常组织堵住了大气道，这个异常组织看起来明显就是一个新长的肿瘤，鲜红的肉肉的颜色嵌入到大气管腔道内，与正常的气道组织明显不同。
这真的是咽喉要道啊！
正所谓一夫当关万夫莫开。
这么大的一个肿瘤哪个地方不长，偏偏长到这个关键地方。
难怪王女士会气喘！
难怪王女士会气喘越来越严重！
难怪王女士当作哮喘治疗并且药物也不管用！
难怪王女士用了那么强的平喘药物甲泼尼龙也不管用！
最后连最强杀招气管插管也不管用。
这所有不好解释的现象现在都能解释了。
那就是这个大气道里的肿瘤在搞怪。
这么大的肿瘤应该存在很久了，从它出现开始就会引起气喘，而且气喘越来越厉害，很多人会把这种气喘当作哮喘治疗。并且当肿瘤长到一定程度的时候会引起大气道狭窄，让外面的氧气进不来，体内的二氧化碳排不出去。从而会让人越来越气喘，直到肿瘤大到有一天一口痰液或者气管挛缩就会引起窒息。
王女士就是这种情况。
这种大气道肿瘤让我们所有人都惊呆了。
因为这种情况太少见了。
平常我们都是见到肺部或是支气管有肿瘤。
可大气道有肿瘤的情况就只有一些文献报道才会看到。
这让当时的我们都见识了这个疾病，原来肿瘤还可以这么长。
真相终于大白：原来王女士这么多年的气喘不是哮喘，也不是其他疾病，而是大气道里长肿瘤了。
9
知道真相后，我就把这种情况告诉了家属，也告诉了家属这种大气道肿瘤是一种非常少见的病。
家属知道后也是一脸惊愕，完全没想到这么多年的病居然不是哮喘，而是肿瘤，竟一时语塞，不知道讲什么了，同时看起来情绪没那么激动，责怪的态度也同时消失了。
家属一会儿反应过来了说下一步如何处理。
是的，知道原因出在哪里了，接下来就是治疗的问题了。
我问余医生，这个肿瘤能不能在气管镜下清除掉。
余医生告诉我他也是第一次遇到这种大气道的肿瘤，最好请胸外科医生也过来看看，同时他要请示一下气管镜介入治疗主任。
我赶紧请胸外科急会诊。
五分钟后胸外科蔡医生来了，他快速评估了王女士情况后，说病人现在情况很危急，即使做环甲膜穿刺术和气管切开术也不管用，因为肿瘤刚好堵住了大气道的隆突。开胸手术可能也来不及，并且创伤也非常大，而且需要把一段气管切掉，这对病人后续会非常痛苦，生活质量会严重下降，不建议开胸，建议还是气管镜下介入治疗比较稳妥，但如果病人家属坚持同意我们也是可以冒险做的。
我把这种情况跟王女士家属沟通了，家属问还有没有其他办法。这时气管镜介入治疗钟主任刚好到了，我就跟家属说让这个主任看看有没有更好的办法。
钟主任评估了情况后，认为可行，便让人赶紧带着冷冻、电圈套器、氩气，以及激光等各种介入气管镜设备送过来。
这些设备刚送到时，王女士已经陷入了昏迷，生命体征急剧下降，血氧突然掉到了只有40%，并继续往下掉，掉到只有5%。
心率也持续往下掉，由刚才的多次掉到了只有40多次每分钟了，还在继续快速往下掉。
看到这紧急情况，我赶紧叫护士给王女士推了肾上腺素，并准备心脏胸外按压和电除颤。
钟主任看到情况后也紧急拿着气管镜介入设备激光和电圈套器然后在我们的配合下深入到气道里。
就在这万分紧张的情况下，钟主任在肿瘤的组织里烧灼出一个极细小的孔隙。
氧气就从气管插管沿着这个小小的孔隙进入到了支气管，然后进入到了肺部。
血氧饱和度也慢慢地上升起来了，5%，7%，20%，45%，62%，心率也在上升好转。
瞬间大家看到了希望。
可血氧升到62%就停止不动没再继续上升了。
稍微放松的心大家突然又紧张起来了。
因为这时的血氧还远不能满足王女士的需要。
紧接着我们又毫不停息地继续用激光、冷冻治疗仪和电圈套器清理肿瘤组织。
幸运的是，清理的过程中没有出现大的出血不止的情况，甚至连大一点的渗血也没有。
这不能不说是奇迹，因为别说是出血不止，就是大一点点的渗血，我们的视野就将完全模糊，更主要的是那露出的一个极细小的孔隙也将消失。
那时大脑将严重缺氧，出现不可逆的脑组织死亡。
幸运的是，就在这时，就在一点点清理的过程中，一个大块的肿瘤突然从里面被拉出来了。
王女士的大气道瞬间露出它本来的通道。
更多的氧气经打通的大气道进入了肺部，二氧化碳也能顺利经此通道排出。
血氧饱和度这时快速上升，由62%上升至75%,然后数值一直在不断上升直到95%,血氧饱和度恢复正常了。
大家欢欣鼓舞,卸下了沉重的负担和压力,露出了久违的笑容。
10
王女士得救了。
病因也找到了。
治疗效果也非常好。
王女士清醒后，她突然感觉到呼吸通畅了,内心抑制不住地惊喜和开心,那是这么多年来从来没有过的感觉,简直不敢相信，像是在做梦一样,那是一种自由的感觉，一种轻快的感觉,一种重生的感觉。
我去查房时，她紧紧抓住我的双手，表达她的激动和欣喜,以及强烈的感激之情。我告诉她这是我们团队的力量,并且再次详细询问了她的病史。
她这时说话已无断断续续,并告诉我她这么多年的遭遇。医院,用了好多的平喘药物效果都不好,其间还吃过好长一段时间的中药，效果也不好,现在她的胃都坏了,看到药都想呕吐。
说着说着，她不觉哭出了声,眼泪也掉下来了。
一会儿她平复了情绪,想到从此可以正常呼吸了，又开心地笑起来了。
11
就在王女士呼吸顺畅无比开心，家属也非常激动不已的时候，我的心里却隐藏了一个担忧。
那就是王女士气道内肿瘤的蒂在哪里,也就是肿瘤的根部在哪里。
就像一个西瓜它有个蒂一样,这个肿瘤也是有个蒂的。
可是做气管镜时却没有发现蒂的部位。
难道是大抢救时太紧急了没有看到？
不可能啊,大抢救快结束时明明气管镜从肺部、支气管到气管隆突都检查了一遍，但的确没有看到。
那到底肿瘤的蒂在哪里呢？
这让我又再次陷入了思考。
同时还有一个没有解决的问题，那就是王女士的肿瘤到底是良性还是恶性的。
如果是良性的肿瘤,那么在抢救的时候肿瘤已经被清除了就不用担心了；但若是恶性的肿瘤,那就需要考虑这个肿瘤有没有侵犯到其他部位,后续治疗就很麻烦了。
12
想到这我再次联系了气管镜介入治疗的钟主任,把这种情况跟他说了。
同时也把我的想法跟王女士和家属说了。
王女士和家属这时都已把我们当成救命恩人，很信任我们也同意我说的想法。
接着我就安排王女士再次做了气管镜检查。
在检查的过程中,发现肿瘤的蒂就在隆突的上方2cm左右的位置。
这是怎么回事呢,原来是紧急气管插管时，肿瘤刚好挡住了气管插管的下方，而气管插管又挤压了肿瘤,覆盖了肿瘤的蒂，等肿瘤清除以及拔除气管插管后，肿瘤的蒂才显露出来。
难怪王女士当时气喘时会有三凹征,会有类似上气道梗阻又不好解释的现象，原来肿瘤不在上气道却在离上气道不远的地方。
难怪第一次做气管镜没看到肿瘤的蒂，这就都好解释了。
然后再次用气管镜介入的方法把残余的细小的肿瘤蒂组织给清理了。
过了两日，大气道内的肿瘤的病理也出来了。
是错构瘤,一种良性肿瘤。
当我告诉王女士和她家属的时候，她和家属又都大舒了一口气。
然后连连感谢我们，最后顺利出院。
