患者王大爷68岁因为腰部疼痛以肝癌入住我科，入院后前两天规律给予洛芬待因缓释片mgq12h后，每天给王大爷输液时，总是看到王大爷不怎么高兴，我都会询问王大爷感觉现在腰部疼痛NRS评分几分，每次王大爷回答都是“吃了药稍微减轻一点儿，3分吧”，从大爷的表情，貌似在说吃的止痛药刚刚管事一点点儿，入院后第三天王大爷腹部超声定位腹腔内探及片状液性暗区，给予腹腔置管引流，间断给予腹腔引流后王大爷诉腰部疼痛一直控制不佳，与医师沟通后，考虑癌痛控制不佳，更改疼痛方案，给予羟考酮缓释片30mgq12h。
规律服用盐酸羟考酮缓释片的第一天，给王大爷输液时，王大爷高兴地给我说：“小梁，我现在一点儿也不疼了，疼痛0分，早知道刚入院就该让我吃这个药。”看着王大爷的喜悦，我心里也舒服多了，然而好景不长，在王大爷疼痛控制为0分的第三天，给王大爷输液时，发现王大爷一直在睡觉，陪床的王阿姨说：“小梁，你王大爷从昨晚上到现在总是睡，大小便也不知道说，睡醒了就说胡话，。”我赶紧试着喊醒王大爷，发现王大爷出现嗜睡、谵妄、意识模糊、言语含糊、不对答。难道王大爷病情加重了？出现了肝性脑病？于是，我赶快奔向医师办公室找到王大爷的主治医师告知病情，大夫去病房看了看王大爷，立刻急查血化验，血氨51umol/l,血氨无明显升高，排除肝性脑病所致，给予患者停用盐酸羟考酮缓释片，改用洛芬待因缓释片mgq12h口服，经过两天的观察，王大爷神志转清。
总结分析
谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱，可见于某些药物中*、代谢障碍等。晚期患者随着疾病进展可能会发生不同程度的意识障碍，重症感染脑转移等，这也是导致意识障碍的原因，需要做相应的鉴别诊断。
患者王大爷肝癌多处骨转移诊断明确，服用洛芬待因缓释片控制疼痛，无明显副反应，因疼痛控制不佳换用奥施康定，随即出现谵妄，急查血，生化指标未见异常，加量换用洛芬待因缓释片，症状即有改善，疼痛控制良好，考虑奥施康定导致的*副反应。
工作几年下来，肿瘤科吃羟考酮这种阿片类药物止痛的患者比较多，他们大多数出现便秘，还有一部分出现恶心呕吐症状，谵妄嗜睡第一次出现这种症状。
首先，了解一下阿片类药物羟考酮（奥施康定）
盐酸羟考酮缓释片是从阿片类生物碱蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片类药物，属于阿片受体激动药，其作用主要部位是中枢神经系统和平滑肌，是治疗中重度癌痛患者的标准药，临床上广泛使用，其常见*副反应包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、瘙痒及眩晕等，严重*副反应少见。
止痛药物镇痛及其产生不良反应对不同患者的影响
阿片类药物存在个体差异性，患者可能对某种阿片类药物敏感而对另一种不敏感，这时应考虑阿片类药物的转换，不是所有患者对某一镇痛药物均有反应，在该药物无效时或*副反应严重时，应考虑转换成其他药物进行镇痛治疗，患者镇痛满意度不仅与镇痛疗效有关，还与不良反应不发生和严重性有关，即使镇痛疗效好而发生了严重不良反应，影响到患者生活质量，患者也会因此给与镇痛满意度较低的评价，Wiffen等研究了阿片类药物对癌痛患者意识的影响，发现阿片类药物的*副反应发生率分别为便秘25%、嗜睡23%、恶心21%、口感17%、呕吐13%，其他*副反应如食欲不振、头晕、乏力、腹泻、失眠、情绪变化、幻觉和脱水等的发生率均低于5%。
如何应用才能将药物的*副作用降低？
入院前未接受阿片类药物治疗者，从小剂量开始给药；已接受过阿片类药物治疗，但控制不良者，根据剂量换算确定初始剂量。药物增加原则：给药过程中患者出现爆发性疼痛或出现三次以上疼痛，或疼痛不能有效缓解这，给药剂量应适当增加25%，阿片类药物个体差异性较大，剂量不容易掌握，大多数*副反应因为剂量过大引起的，谵妄多见于首次大剂量或增加剂量过快时，越接近死亡谵妄的发生率越高，因此针对阿片类药物的个体剂量是有效控制*副反应的关键，应合理、安全、有效地使用阿片类药物。
患者阿片类药物止痛治疗期间护理干预
*教会患者NRS疼痛评估法，正确评估疼痛程度，改变患者强忍疼痛拒绝用药的观念，采用有效的措施及时减轻患者的痛苦。
*密切观察患者疼痛程度及用药后不良反应，使患者认识到止痛药物的用药原则和按需按时用药的必要性。
*保持环境安静舒适，取舒适的体位。
*保持情绪稳定，告知患者焦虑的情绪已引起疼痛。
参考文献：《中华麻醉学杂志》年3月第33卷第3期《肿瘤基础与临床》年2月第28卷第1期《医药导报》年1月第36卷第1期《临床护理》年8月第23卷第8期