在脑病科门诊中，经常会见到有一些头痛的病人，很多人认为头痛只要完善颅脑CT未见出血，就万事大吉了。事实不然，近日，医院脑病重症急救科收治了一例以发热、头痛起病，颅脑CT阴性的蛛网膜下腔出血患者，后给予动脉瘤栓塞术，患者康复出院。
52岁的张先生，因低热、头痛来医院就诊。张先生5天前劳累后出现低热、头痛，后热退，头痛呈持续性，双颞部胀痛，甚则伴恶心、呕吐，颈后僵硬不舒，无肢体麻木及活动障碍，无言语不清，无视物重影，曾于外院骨科就诊，具体处理不详，门诊测血压偏高，血压最高/？mmHg，自行口服“厄贝沙坦75mgqd”，症状无明显改善，为进一步诊治，遂来我院，急诊行颅脑CT未见明显责任病灶，以“头痛病-头痛原因待查”收入院，平素纳眠可，二便调。
既往史：有糖尿病病史，血压控制可。否认近期外伤史。
体格检查：神经系统查体未见异常。
辅助检查：白细胞:12.67×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:76.3%↑;中性粒细胞绝对值:9.67×10^9/L↑;淋巴细胞百分比:16.5%↓;单核细胞绝对值:0.80×10^9/L↑。
头颅CT未见明显异常
颅脑MRA未见异常
诊疗经过：患者头痛、颈板，血常规示白细胞计数轻度升高，结合发病前有发热病史，考虑有颅内感染性疾病的可能，病*可能性大，予抗病*及止痛、补液、地塞米松治疗，不排除细菌感染，进一步完善腰椎穿刺检查。
脑脊液示一致性血性脑脊液
DSA：前交通动脉瘤，测量动脉瘤直径
全麻下给予弹簧圈栓塞，栓塞致密
脑病重症急救科刘涛主任提示患者脑脊液均一血性脑脊液，考虑蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤破裂可能性大。王冬副主任医师立即将患者转入介入导管室实施全脑血管造影术，术中发现张先生前交通动脉瘤。与患者家属沟通后，给予动脉瘤栓塞术，术后安返病房，在该科吴伟伟护士长带领的护理团队精心护理下，好转出院。
脑病重症急救科主任刘涛提醒：自发性蛛网膜下腔出血是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85％。典型表现是突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”。该患者50多岁，发热起病，头颅CT阴性，极易误诊为脑膜炎或发热引起的头痛。但是该患者颈后僵硬不舒感应引起临床重视，要鉴别蛛网膜下腔出血或者脑膜癌。
临床怀疑蛛网膜下腔出血，首选头颅CT检查，在蛛网膜下腔出血发病后12h内，CT的敏感度高达98%～%，24h内逐渐降至93%，6d内降至57%～85%。该患者头颅CT检查时间在5d以后，头颅CT阴性不能排除SAH。
对于CT扫描阴性或者不确定的，腰椎穿刺及脑脊液检验非常重要。均匀一致的血性脑脊液，是蛛网膜下腔出血诊断的重要证据。但是有时腰椎穿刺不顺利，就有可能将其误认为是穿刺技术不熟练、穿刺针误伤脊髓内的静脉丛引起的出血，给蛛网膜下腔出血诊断带来困惑。
发热是蛛网膜下腔出血最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发生有关。该患者发病前有发热史，不典型头痛，是未早期识别的原因。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者再破裂危险性较高，剧烈头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。对于不典型病例，临床要结合病史、查体、辅助检查推敲分析，以免漏诊和误诊，贻误治疗。