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终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗时，血糖波动大、管理难度大，同时肾替代治疗本身十分复杂。为了提高该病的治疗水平，中华医学会肾脏病学分会近期推出了《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》（以下简称《指南》），对终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的时机、方式选择、腹膜透析、血液透析、肾移植治疗等要点进行了总结，并提出了相关建议。
本期我们邀请《指南》的通信作者、浙江大医院肾脏病中心陈江华教授，就《指南》中与血糖管理相关的重点进行介绍。
终末期糖尿病肾脏病患者十分常见，其包含两种情况：一是由糖尿病引起的终末期肾病（ESRD），又称为糖尿病肾病；二是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，称为合并糖尿病的ESRD。
终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗，其心脑血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症的发生风险高。同时，行肾替代治疗时，患者血糖波动大、管理难度大。
肾替代治疗何时开启
糖尿病肾脏病患者如果出现明显尿*症症状，则应开始透析治疗，包括：1.不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等；2.难以纠正的高钾血症；3.难以控制的代谢性酸中*；4.难以控制的水钠潴留和顽固性高血压、严重水肿，尤其是合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；5.尿*症性心包炎；6.尿*症性脑病和进展性神经病变；7.其他需要进行透析的症状、体征和辅助检查结果，由医师根据具体临床情况判定。
没有证据表明较早开始透析对终末期糖尿病肾脏病患者有益。考虑到糖尿病肾脏病患者更多合并心脑血管病变、下肢血管病变、贫血等因素，可以考虑适当提早透析。
替代方式如何选择
建议根据患者的自身情况，由医师与患者及照顾者共同商议选择血液透析、腹膜透析还是肾移植。
ESRD患者肾替代治疗方式的影响因素包括患者年龄、意愿、外周血管条件、腹部情况、操作能力、生活质量、社会经济学效益，以及透析中心的经验等。对于患者来说，腹膜透析与血液透析最大的区别在于：前者居家，需要本人或者陪护者学习如何操作换液等，并且每天都要做；后者不需要自己做，但需每周3医院，每次时长4小时以上。患者需要根据自己的实际情况选择何种透析方式。
建议对符合移植条件的患者尽量进行肾移植，有条件时可行胰肾联合移植。与透析相比，接受肾移植的ESRD患者预后更好。
腹膜透析定期查糖化血红蛋白
糖尿病腹膜透析患者的合并症和并发症较多，组织愈合能力较差、血管条件差、死亡风险高，优化其治疗与管理，对于改善预后、推动腹膜透析治疗更广泛应用至关重要。
终末期糖尿病肾脏病患者普遍存在胃肠动力减弱和便秘，需加强通便以减少导管移位风险，鼓励患者术后适当活动。患者组织愈合能力较差，需强化切口和出口护理，避免术后愈合不良及导管相关感染。
糖尿病腹膜透析患者至少每3个月检测一次糖化血红蛋白（HbA1c），遵循个体化原则，一般将HbA1c控制在7%左右。要特别注意低血糖的发生风险，对存在低血糖风险的老年患者，HbA1c可适当放宽至8.5%。
HbA1c在ESRD患者中准确性下降，解读HbA1c结果需谨慎。HbA1c和糖化白蛋白（GA）评估腹膜透析患者血糖控制水平的准确性和对预后的预测均存在局限性，理想的血糖监测指标仍有待明确。
年美国糖尿病协会糖尿病管理指南指出，在评估血糖控制时除了要