原创谢栋，刘玲医学界消化肝病频道收录于话题#“肠”治久安15个
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治疗需要注意以下几点
我国是幽门螺杆菌（Hp）感染的高发国家，25％~30％的Hp感染者会出现不同程度的胃肠道疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡等，并且，Hp感染还是我国胃癌的病因之一，那么Hp阳性者都应该接受根除治疗吗？
不是所有Hp感染者都需要治疗
Hp感染虽然常见，但是大部分人终生不会出现疾病，只有一小部分感染的人可能会产生疾病。并且，也不是所有的感染者都需要治疗。我国《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（年）》中推荐了12类根除Hp适应证（见表1）。
目前我国和国际上均采用以下2种Hp感染的诊治和管理策略。
①“检测和治疗”：该策略是针对未经调查、有消化不良症状的年轻（年龄＜60岁）患者，在低Hp感染率地区具有成本效益，但不适用于有报警症状或年龄较大（≥60岁）的患者。
②“筛查和治疗”：该策略适用于Hp感染率较高的地区，或有胃癌家族史、有报警症状且生活在胃癌流行地区的患者。在Hp感染率较高和胃癌的高发地区，根除Hp的“筛查和治疗”策略有助于预防胃癌，具有成本效益优势，值得进行基于人群的筛查和干预。
一旦确定需要治疗，
治疗需要注意以下几点！
根据我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐含铋剂的四联方案（PPI＋铋剂＋2种抗生素）作为主要的根除Hp的经验性治疗方案（推荐7种方案，表2），疗程为10或14d，这些方案目前在临床上被广泛使用。除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。
目前，我国常用于根除Hp的6种抗生素包括克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林、四环素和呋喃唑酮。前3种抗生素耐药率较高，治疗失败后不能重复应用；后3种抗生素耐药率很低或几乎不耐药，根除方案中应优先选用。
同时，Hp治疗时需注意以下几点内容：
1、进行正规的药物治疗前，患者必须停用抑酸药、铋剂2周以上，停用抗菌药1个月以上。
2、吸烟与饮酒会影响Hp的根治。吸烟可刺激胃酸分泌，降低胃粘膜血流量，减少胃粘液的分泌，从而减少到达胃粘膜的抗菌药物浓度。而饮酒与抗生素有很多相互作用，包括双硫仑样反应。
3、一定要足疗程、足剂量服药。共识建议的四联疗法，要求的疗程是10-14天，不能低于10天，很多患者服药一周后，不坚持治疗，导致治疗失败。
4、了解患者既往抗菌药物的应用史，避免重复选择易导致继发耐药的抗菌药物。青霉素过敏者禁用含阿莫西林的方案，喹诺酮类可导致18岁以下患者软骨发育异常，因此18岁以下患者应禁用；甲硝唑可致血细胞减少、神经系统症状、并可能有致畸作用，哺乳期妇女及妊娠3个月以内的妇女、中枢神经疾病和血液病患者禁用。
5、铋剂可能会引起恶心、便秘，黑粪；长期大量可引起肾*性；重金属铋具有神经*性，可引起急性可逆性脑病。
6、多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测，尿素呼气试验是其中的最佳选择。评估应在根除治疗结束后4～8周进行，此期间服用抗菌药物、铋剂、某些具有抗菌作用的中药和PPI均会影响检测结果。在尿素呼气试验前，应停止使用铋剂和抗生素28天，PPIs停用7-14天。
治疗失败，反复Hp感染怎么治疗？
对于Hp感染的患者，有一部分人群会出现Hp治疗失败，导致Hp反复感染，根据共识指出在1-2年内，“标准四联疗法”治疗失败至少3次或3次以上的被称为难治性Hp感染。
对于难治性Hp感染，治疗原则应如下所示：
（1）首先选用不易耐药及耐药率低的敏感抗生素；对曾经用过阿莫西林、四环素、呋喃唑酮（一次治疗中含上述抗生素的任何2种）仍然失败者，推荐治疗前做药敏试验指导选择敏感抗生素，必要时选择其他替代治疗药物，如利福布丁、米诺环素等；
（2）原则上不再使用以前曾多次应用而失败的抗生素；
（3）加强胃酸抑制，如提高PPI剂量，CYP2C19基因多态性检测指导用药，选用钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）；
（4）有条件者推荐做H.pylori菌株分型测定；在合适的时间给予合适的患者治疗，如根除时机应距上次根除3-6个月，与患者充分交流用药细节、注意事项、可能出现的不良反应及对策，强调依从性的重要性；
（5）中西医结合，标本兼治，密切观察随访。
参考文献：
[1]国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)等.中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识(年).中华消化杂志41.4():13.
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[4]胡伏莲.难治性幽门螺杆菌感染处理原则和策略[C]//第二十九届全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文集..
专家简介
曹晓沧教授
医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师，北京协和医学院?清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。
中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员,中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员
研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。
谢栋
医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。
刘玲
医院临床药师
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：谢栋、刘玲
本文审核：曹晓沧教授
责任编辑：XU
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