案例介绍：
某医院新生儿监护病房，下午化验的结果返回后，发生了一件怪事，2床高胆红素血症患儿的血清胆红素正常，5床新生儿缺氧缺血性脑病患儿的血清胆红素值却高出正常值好多倍，见到这个结果，大家都很纳闷儿，到底哪里出了问题了呢？
护士长立即致电夜班护士小艺，要小艺仔细回想一下采血前后的情况，是不是把两患儿的血标本弄混了。小艺说：她抽血时核对过的，觉得应该没错。护士长让她仔细想想，小艺说想不起来了。
到底错没错呢？主管医生决定明天再进行一次采血化验。
第二天化验结果回来，2床高胆红素血症的患儿血清胆红素高，5床新生儿缺氧缺血性脑病患儿的血清胆红素值正常。
那说明昨天的血标本错了，为什么错呢？
护士长没有批评小艺，而是召集大家一起进行分析讨论，寻找原因：为什么会出现这样的情况。大家展开了热烈的讨论：
这是科室的采血流程——
1、医生下达采血医嘱。
2、办公护士从信息系统打印血标本条码，然后分别粘在各个试管上。
3、将所有采血患儿的试管统一放在红外线辐射台上血标本盒里。
4、夜班两名护士值班，一名护士负责采血，另一名护士为患儿做护理，没有双人核对流程。
5、采集血标本前护士核对试管上的条形码姓名并扫描腕带，将患儿抱至辐射台进行采集。
6、总务护士统一将血标本送检验科。
流程的隐患之处——
隐患一、所有的试管放入红外线辐射台上血标本盒里，容易混淆，这是隐患之一。
隐患二、两名夜班护士，确没有两人核对流程，这是隐患之二。
隐患三、核对后将患儿抱至辐射台采血，采完血后容易拿错试管。
杜绝血标本混淆错误，必须更改血标本采集流程，更改后的流程：
1、医生下达采血医嘱。
2、办公护士打印血标本条形码分别粘在试管上。
2、各暖箱上分别备血标本盒，将粘有条形码的试管放入暖箱上各自血标本盒内。
4、采集血标本前两名护士进行核对，一个读试管信息，一个读床头卡信息并进行患儿腕带扫描，无误后采集血标本。
5、将血标本统一送至检验科。
更改流程后运行一个月，没有发生血标本采集错误。
更改流程后优点：
1、粘有条形码的采血试管放置各自的暖箱上，不混放在一起，杜绝了拿错的现象。
2、将患儿和放置试管的血标本盒一起拿至辐射台进行采血，杜绝了采血错误。
小结：
当科室出现问题或缺陷后，护士长不要一味批评护士、埋怨护士，而是从工作流程寻找原因，流程更改后没有错误发生，证明更改流程有效。