男性，77岁
肺癌；亚型-肺腺癌；分期-cT1N0M0I期；基因突变-EGFR阴性，TP5阳性；转移情况-无
手术-无；放射-无；化疗-培美曲塞二钠联合顺铂化疗6个疗程，培美曲塞二钠维持化疗至今
初次住院治疗18天，21天为一个治疗周期，定期返院化疗并随访至今
患者咳嗽、呼吸困难等症状明显缓解，肺功能改善，生活质量改善，复查胸部CT提示左侧肺癌缩小
初识患者年年底的时候，急诊科收了一个重症慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的患者到我科进一步诊治。患者男性陈大爷，77岁，既往有50余年吸烟史。有慢性阻塞性肺疾病病史20余年，病程中反复出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。陈大爷在入院一周前，着凉后咳嗽、咳痰及呼吸困难症状再发并加重，当时以为熬一熬就可以过去，没想到上述症状逐渐加重，伴有意识不清，神智模糊，呼之能应，但对答不切题。家属开始紧张，急忙将其送至我院急诊科就诊。
急诊科的医生详细了解病史后，告诉陈大爷家属说您们不用紧张，陈大爷目前可能出现呼吸衰竭，肺性脑病，我们会帮您安排相关科室进一步治疗的。急诊拟“慢性阻塞性肺疾病、肺性脑病”收入我科进一步诊治。
治疗过程陈大爷入院后，急查血气分析（未吸氧）提示：PH值7.，二氧化碳分压mmHg，氧分压48.6mmHg。立即给予无创呼吸机辅助通气治疗，通气模式为ST模式，各参数根据大爷病情调节。经无创呼吸机辅助通气治疗两个小时后，复查血气分析提示PH值较前有所上升，二氧化碳分压明显下降，意识也逐渐转清，家属看到病情有所好转，心情瞬间好了很多。继续给予无创呼吸机辅助通气治疗。
陈大爷呼吸衰竭纠正后，行胸部CT检查提示双肺多发肺大疱，左肺占位性病变，毛刺明显，考虑肺癌可能（图1）。行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理检查提示肺腺癌，基因检测提示：EGFR阴性，TP5阳性。明确诊断左肺腺癌（cT1N0M0I期）。胸外科的医生因陈大爷肺功能差，合并呼吸衰竭，闻风丧胆，不建议手术治疗。
图1：治疗前胸部CT检查（箭头所指为左肺占位性病变）
这个消息再次给陈大爷家属的心里蒙上了一片阴影。我们安慰陈大爷家属说手术治疗只是其中的一个治疗方法，大爷目前肺功能比较差，无法耐受手术。即使手术顺利进行，术后肺功能差也可能会进一步的恶化，我们建议行内科保守治疗。
陈大爷肺癌基因检测提示TP5阳性，抑癌基因失去了控制，所以会出现肺癌，而且肺癌进展会比较迅速，目前尚无针对性的靶向药物口服治疗。根据陈大爷的病理类型，给予指南推荐的一线化疗药物化疗，具体用药为培美曲塞二钠联合顺铂，分别经0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天一疗程。
顺铂注射液是一种比较常用的化疗药物，主要经静脉使用，口服无效。顺铂静脉注射后开始在肝、肾、大小肠及皮肤中分布最多，18~24小时后肾内积蓄最多，而脑组织中最少。在血浆中消失迅速，呈双相型。开始血浆半衰期为25~49分钟，分布后血浆半衰期为55~7小时。静脉注射后1小时血浆含量为10%左右，90%与血浆蛋白等大分子结合。排泄较慢，1日内尿中排出19%~4%，4日内尿中仅排出25%~44%，但在全剂量注入后的5日内，仅有27%~4%的顺铂排出体外。所以使用顺铂化疗后的病人，需要大量补液以及多饮用温开水，促进化疗药物代谢产物的排泄，减少药物不良反应的发生。
陈大爷在给予培美曲塞二钠联合顺铂化疗的过程当中，胃口下降，考虑顺铂等化疗药物引起的胃肠道反应，给予甲氧氯普胺片口服对症治疗，并嘱咐陈大爷适当食用一些促进消化的食物，比如山楂片、葡萄等等。经处理后，陈大爷的胃口逐渐改善，可正常饮食。
陈大爷经过了培美曲塞二钠联合顺铂化疗，诊断无创呼吸机辅助通气治疗以及布地格福吸入剂等平喘药物吸入治疗后，咳嗽呼吸困难等症状明显缓解。化疗6个疗程后，复查胸部CT提示左侧肺癌明显缩小（图2）。为减少药物不良反应，停用顺铂，继续给予培美曲塞二钠维持化疗，并定期随访。
图2：治疗前后胸部CT对比
治疗效果陈大爷既往有慢阻肺病史，因为咳嗽、咳痰、呼吸困难、意识不清入院，诊断肺性脑病。在住院治疗的过程当中发现肺癌。因为肺功能比较差，外科手术治疗风险大，所以给予培美曲塞二钠联合顺铂化疗。经化疗后，陈大爷咳嗽、咳痰、呼吸困难症状明显缓解，复查胸部CT提示左侧肺癌明显缩小。陈大爷目前肺癌得到了有效控制，慢阻肺也得到了有效控制，可谓双丰收。
医生感悟肺腺癌早期的患者，很多是可以行根治性手术治疗的，但是肺腺癌早期的患者不是每个都可以行根治性手术治疗，比如年龄比较大的患者，或者心肺功能比较差的患者，或者出凝血功能严重障碍的患者等等。陈大爷就是因为肺功能比较差，合并呼吸衰竭，外科医生考虑其可能无法耐受手术，所以只能忍痛割爱，行内科保守化疗治疗，行顺铂等化疗药物可以控制肺癌，抑制肺癌的进一步增大及扩散。但是顺铂等药物在治疗的过程当中也可能出现相关的副作用，比如胃肠道副作用，骨髓抑制，肝肾功能损害等等。
陈大爷虽然年纪比较大，对化疗药物的耐受性尚好，在使用顺铂等化疗药物治疗的过程当中，副作用不是很明显。经化疗后，陈大爷的症状明显缓解，肺癌病灶得到了有效“减原形”，整个人的精神状态以及生活质量都得到了明显的提高。陈大爷虽然多种疾病缠身，但是积极治疗，目前跟同龄的大爷们一样，开心的享受生活，逛逛公园下下棋，不亦乐乎。见到陈大爷如此的疗效，我们医生从心底高兴！