编者按：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解*、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以*疸、凝血功能障碍、急性肾损伤/肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭患者病死率高，其诊治一直是临床实践中的热点和难点，备受相关领域专家的重视，虽然近些年取得了很大的进展，但是仍然存在很多问题，有待进一步加强临床与基础研究。
年1月7日，在厦门举行的中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨年中华医学会肝病学分会学术年会上，医院韩涛教授在“重肝与人工肝专题会议”中发表了题为“肝衰竭诊治的进展与挑战”的主题报告，分享了肝衰竭的临床诊断与治疗，肝衰竭与肝再生的机制进展，组织工程、类器官、生物型人工肝新探索以及挑战与展望等内容，《国际肝病》特此整理报道。
一、肝衰竭的临床诊断与治疗
肝衰竭的分类及其定义一直是国内外有争议的问题，近些年来随着东西方学术交流的加强以及新的循证医学证据的增加，共识逐渐增多，但仍有不少分歧，有关指南及共识也在不断颁布。年美国胃肠病学会发布《慢加急性肝衰竭临床指南》，综合目前亚太肝病学会、欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟和北美终末期肝病研究联盟的标准，提出了具有一定包容性的慢加急性肝衰竭（ACLF）定义：
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慢加急性肝衰竭是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可能导致多器官衰竭和3个月内病死；
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慢加急性肝衰竭通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立；
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脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
依据我国《肝衰竭诊治指南（年版）》，肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。依据不同慢性肝病疾病基础，慢加急性肝衰竭可大致分为3型，①A型：慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF；②B型：代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内发生；③C型：失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。
细菌感染与侵袭性真菌感染是导致重症肝病死亡的重要因素，我国学者基于临床实践需求、结合循证医学证据制定了《终末期肝病合并感染防治专家共识（年更新版）》及《重症肝病合并侵袭性真菌感染诊治专家共识（年）》。积极防治并发症及其诱发因素对于改善患者的预后具有十分重要的意义。
非生物型人工肝在肝衰竭救治的重要作用越来越受到认可。我国学者制定了《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（中英文版）》，国外急诊/重症相关专家小组撰写了《国际专家共识：肝衰竭患者的人工肝支持》（Artificialliversupportinpatientswithliverfailure:amodifedDELPHIconsensusofinternationalexperts.），主要针对肝衰竭患者的人工肝支持提供专家指导建议。中华医学会医学工程学分会干细胞工程专业学组制定了《干细胞移植规范化治疗肝硬化失代偿的专家共识（）》，对今后的干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的临床工作提供参考和指导。
二、全程MDT管理：预警-内科-人工肝/脏器支持ICU-肝移植
“三早一体系”的全程管理模式是目前肝衰竭治疗的基本策略。“三早”即早期预警、早期诊断、早期治疗；“一体系”即预警-内科-人工肝/脏器支持ICU-肝移植一体化的救治体系。预警、动态演变与预后判断、分层决策密切相关，近年来我国不少学者利用国内多中心研究做了大量工作。患者基线特征与动态变化是临床决策的重要基础，如一项研究提出构建新型动态评分模型，结合基线特征和临床指标的动态变化来预测ACLF的不同进展类型（图1）。陈煜等教授提出了ACLF新的分型，将临床常见的实验室指标与临床转归紧密结合（表1）。
图1.ACLF动态预后模型
表1.ACLF新分型和临床转归
移植时机方面，目前供肝资源通常依据MELD或MELD-Na评分分配，但有不少学者认为MELD和MELD-Na评分可能低估ACLF的严重程度。ACLF肝移植可能需要考虑基于衰竭器官的类别与数目的优先器官资源分配策略。ACLF患者是否应在供者资源分配具有优先权，这一问题仍有争论。
移植治疗时间窗方面，年中国医师协会器官移植分会发布的《成人慢加急性肝衰竭肝移植围手术期管理专家共识》中指出，诊断ACLF后3～7天CLIF-CACLF2～3级患者需要优先进行肝移植治疗。AARC评分中，ACLFI-II级治疗1周内评分无下降患者和AARCACLFIII级患者应优先行肝移植治疗。考虑到慢加急性肝衰竭的复杂性，*金时间窗具体是多长时间合适，临床上仍需要做好动态评估与分层决策。肝移植手术禁忌证包括：①不可逆性脑功能损伤、弥漫性脑水肿导致昏迷、脑干受累；②未控制的严重肺部感染，平均肺动脉压力（mPAP）50mmHg；③ACLF-3级需要用大剂量升压药物但仍无法维持正常血压。上述禁忌证也提示除了