导读：医方未按照规范形成并保管病历，并且不能作出合理说明，推定医方存在过错，应承担相应的民事赔偿责任。
一：基本案情
年12月21日，患者樊某因左乳肿医院乳腺一科，于年12月25日行“左乳癌改良根治术”，术后第三天（年12月27日）樊某遵医嘱下床活动时突然出现胸闷、呼吸困难伴头晕，平卧后症状有所缓解。
年12月28日下午16点35医院的护士又吩嘱樊能下床活动，16点40分樊某下床从床尾走到床头再次出现头晕、呼吸困难、伴严重的颈部束带感，双下肢疼痛，当时樊能神志清，四肢活动自如，血压/78mmHg,氧饱和度82-84%，等ICU的医生到病房时樊能已经口唇发紫、全身发凉、瞳孔放大、神志不清。
当樊某从20层的病房被转到位于3层的ICU抢救时，樊某心率已降到45次/分并逐渐下降、血压及氧饱和已经测不出，在ICU进行心肺复苏及呼吸机应用后保住了生命，但因脑缺氧时间长形成了“缺血缺氧性脑病”。
樊某在ICU病区治疗了13天仍处于昏迷状态，于年1月9日出院。现樊某仍处于植物生存状态。
后樊某起诉至法院。经法院医院用于鉴定的封存病历进行质证，发现樊某持医院持有的病历不一致，医院当庭认可其提供的病历资料护理记录单缺失11页，并且病历原件中缺少入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检验报告单、病理报告单、护理记录单等病历材料。
病历经质证后一审法院委托司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，该中心于年1月13日出具案件退回通知函，决定退回委托和鉴定材料。
年2月20日，樊某的监护人申请对樊某的伤残等级、护理依赖度及护理人数进行鉴定，年3月14日，平顶山平安法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为:被鉴定人樊能损伤致残程度为一级伤残，其存在完全护理依赖，护理人数以2人为宜。
二：争议焦点
医院提供的病历不全是否需要承担相应民事法律责任？
三：医疗行为分析
1、医院对樊某的诊断明确，治疗方案选择正确，诊疗行为符合诊疗规范，在樊某术后出现不适症状能够及时进行治疗、抢救。
2、患者樊某出现口唇发紫、全身发凉、瞳孔放大、神志不清等症状是何种原因形成，就目前的医疗技术水平及医方提供的病历分析，很难查明。
3、樊某目前处于植物人状态。
四：法律责任分析
1、根据《电子病历基本规范（试行）》的规定，发生医疗事故时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。封存病历的目的就是为了固定证据。
2、《病历书写基本规范》等法律法规对病历书写时间、书写内容、书写形式等作出了详细的规范和要求。医院的确存在未按照上述规范形成并保管病历。
3、鉴于病历资料是进行医疗鉴定不可或缺的重要资料，是查明医疗损害纠纷的事实，认定医疗机构所实施的医疗行为是否存在过错及是否有因果关系的重要依据，病历资料具备客观性、真实性、完整性是进行司法过错鉴定的前提，医院作为病历资料的形成和保管方，具有向鉴定机构提供完整、真实病历资料的法定义务。
4、医院无法就未封存病历的行为进行合理说明，故应当承担不能提供真实、完整证据的不利诉讼后果。即推定医院对樊能的诊治行为存在医疗过错。据此，根据侵权责任法第五十八条之规定，推定医方与损害后果之间存在因果关系并无不当。
5、综合以上分析，被告过错与原告的损害后果之间，存在一定法律上因果关系。
五：判决结果
医院对原告樊某损害后果承担70%责任，于判决生效后十日内赔偿樊某医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后期护理费、鉴定费及精神损害赔偿金共计.92元的70%即.84元。
作者：章李（前医师现律师）
单位：浙江鑫目律师事务所