案情介绍
年8月21日23时许，周某某因饮酒后身体出现恶心等不适，在同行朋友（医院职工）等人陪同下医院就诊。就诊前，周某某未挂号、未办理诊疗卡，未交纳相关费用。同行朋友（医院职工）向接诊医生医院药房的职工，要求医生给周某某开处方醒酒，随后，医生开具处方一张，同行朋友持处方从药房取药，同时告知药房工作人员等会再补交费用。周某某在输液治疗过程中，突发心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，予以呼吸机辅助呼吸。之后，医院医生补写了周某某的病历。年8月22日，周医院治疗，入院诊断：1.呼吸心跳骤停查因，2.脑梗死？3.缺氧缺血性脑病，4.肺部感染，5.高血压病？6.蛛网膜下腔出血？7.急性酒精中毒，8.双硫仑反应？年8月28日，周某某发生临床死亡。年8月30日，原告周威委托湖南省某司法鉴定中心对周某某心血样本中乙醇进行定性定量检测以及对周某某进行死亡原因鉴定，鉴定意见为：“周某某血液样本中检出乙醇成分，其含量为3.69mg/ml。”，“被鉴定人周某某死亡原因考虑为饮酒后诱发冠心病急性发作，经心肺复苏术后，继发缺血缺氧性脑病、肺出血、肺部感染，因多器官功能衰竭死亡。”
原告（周某某家属）认为医院存在过错，需承担赔偿责任，双方经协商无果后，原告诉至当地人民法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：年8月21日晚上，患者周某某喝了少量白酒，出现呕吐、恶心等不适症状，随后在同行朋友（医院职工）的陪同下医院，值班医生没有让挂号和详细问诊，也没有检查化验和测量血压心跳，直接开了处方给同行朋友，同行朋友也没有交给值班药师，而是到药房取药交给护士注射吊水，护士在给周某某挂上吊针上，没有认真观察就转身离开。之后，患者朋友（非医院职工）发现周某某已经眩晕歪倒，全身剧烈抽搐，神志完全不清，于是急忙叫医生检查抢救。当家属赶到时，患者已经送入重症室，临床诊断为：1、急性酒精中毒；2、心脏骤停。22日下午2点30时许，原告见病情没有好转，医院，诊断为：心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病、高血压病、急性酒精中毒。急诊CT检查初步诊断（颅内出血，大脑水肿）。28日上午9时许，周某某临床死亡。21日事发当晚，医院，神志清楚，值班医生没有仔细问诊便直接开具处方，其行为明显违反医疗操作规程。医院职工非当班医生直接进入库房取药，护士注射配药吊水没有仔细核对，也没有仔细观察病人，亦严重违反了医疗诊疗规范。院方事后复印的病历资料和护理资料与院方发给原告的用药清单不符，病历有明显改动，对死因查明增加了不确定性。综上，被告没有尽到基本的注意义务，医疗服务存在明显不规范，对周某某的死亡存在一定过错责任。为维护当事人的合法权益，患者家属特起诉前来，请求判如所请。
医方观点
被告认为：1、被告对周某某的诊疗行为没有违反国家的医疗规范和法律法规；2、被告的诊疗行为与周某某的死亡行为没有因果关系。被告对周某某的死亡不应当承担责任，请求驳回原告的诉求。
司法鉴定
年9月17日，原告向法院申请对周某某在医院就诊发生死亡事件中医院的医疗过错及参与度进行鉴定，法院于年10月10日委托湖南省某司法鉴定中心对该申请事项进行鉴定。年4月8日，湖南省某司法鉴定中心出具终止鉴定通知书，该通知书内容为：“……本鉴定中心已于年4月2日下午在本鉴定中心召开医患双方听证会，因会上患方对周某某在医院就诊的门诊病历内容提出异议，而该病历为双方争议的关键点，本鉴定中心无法解决该内容的真实性问题，针对委托事项无法做出判断，故予以终止鉴定，退回所有委托相关材料。”
法院观点
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定：“患者有损害，因下列情形之一的,推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”周某某的死亡原因已经湖南省某司法鉴定中心鉴定，考虑为饮酒后诱发冠心病急性发作，经心肺复苏术后，继发缺血缺氧性脑病、肺出血、肺部感染，因多器官衰竭死亡。依据现有病历资料以及原、被告双方在庭审过程中的陈述，可以得知，被告在对周某某进行诊疗过程中，患者周某某未进行挂号、交费，医生即对周某某开具处方进行治疗，病历的书写是在周某某诊疗之后补上的，因此被告的整个诊疗过程存在瑕疵，本院综合考虑患者周某某的治疗情况、损害程度、死亡原因等因素,推定医院在对周某某的诊疗过程中有过错，并医院对四原告的损害后果承担30%的责任。其余损害后果由四原告自行承担。。
判决结果
年12月28日法院判决：医院于本判决生效之日起十日内支付原告因周某某死亡产生的各项损失.6元。
笔者提醒
1.医院因为不写病历承担赔偿责任的案例很多。
没有书写病历，发生纠纷后补记，肯定会被患方提出存在伪造病历的异议，会导致医疗损害（过错）鉴定无法进行，医院在记录病历问题上存在过错，那医院肯定要承担举证不利后果，这个后果一般是适用过错推定原则认定，理论上来讲只要患方能提供证据初步证明诊疗行为与死亡存在因果关系（无需证明存在过错），例如能证明患者是经治疗后死亡即可，医院存在过错而承担全部责任。当然实践中，法院可能会根据患者的实际病情，医院的赔偿责任，并非均为全部责任。医院因为不写病历承担赔偿责任的案例实在太多，医院不吸取教训的原因也很简单，就是因为懒！
2.医院书写了急诊病历会败诉吗？
因为没有书写急诊病历，急诊治疗过程无法还原，所以有没有诊疗过错无法判断，但是临床上经常发生醉酒病人并发心脑血管意外后因醉酒症状掩盖、医务人员观察不到位导致严重后果的情形，例如醉酒后发生脑出血、急性心肌梗死，因为没有典型的脑出血症状或胸痛症状，很容易被急诊医生漏诊掉，所以对于意识不清的醉酒病人，意识迟迟不恢复要及时行头部CT检查，另外心电图、心肌酶检查要及时阅读。
3.患方如何把握未写病历的医疗纠纷。
医院没有书写病历相关的诊疗过程对认定是否存在医疗过错至关重要，而且没有其他能证明存在过错的证据，建议患方积极促使法院适用过错推定原则，因为即便做了医疗损害（过错）鉴定，很难得出对患方有利的结论；如果没有书写病历相关的诊疗过程只是整个诊疗过程中的一小部分，而且不是主要过错发生的阶段，医院伪造病历，因为法官很难因此适用过错推定原则，医院承担较高比例的赔偿责任。当然，医院没有明显的诊疗过错，一定要走法律程序维权，医院的病历书写上也未尝不可，医院不甚公平，也是不尊重科学的态度。
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