(二)人工气道的去除
对于具备撤离机械通气条件的患者，即可以暂停呼吸机支持，能否去除人工气道，还需对患者的气道条件进行仔细评估。
1.气道的通畅程度若患者是因为上气道梗阻而进行的气管插管或气管切开，应评估造成梗阻的原因是否完全去除，是否存在困难气道，插管时是否有反复插管的病史等,提前做好相应的物质和心理准备。
漏气实验可用于评估上气道通畅程度,具体操作方法如下:使用容量控制通气,分别在气囊充盈和塌陷条件下，监测的呼出端潮气量相差15.5%或漏气量超过ml则表示上气道状况良好。对难于评估气道通畅度或漏气试验结果阴性的患者，去除人工气道时应充分意识到再插管可能性,需备好完善的插管设备(包括气管切开器械)。对于去除人工气道后岀现气道水肿表现的患者，如喘鸣伴呼吸困难，可给予静脉或雾化吸入糖皮质激素等处理,如症状无缓解，就及时重建人工气道。
2.气道保护能力一旦撤除气管插管,患者就必须靠自身的气道保护机制和自主咳嗽来排除气道分泌物。气道保护能力可通过咳嗽力量、咳嗽峰流速(coughpeakflow,CPF)测定及白色卡片试验(whitecardtest,WCT)来加以判断。
咳嗽能力一般分为0~3级,0级:无咳嗽反应;1级:可听见气流声但无咳嗽声音;2级:咳嗽有力但无法咳出痰液;3级：咳嗽有力且能咳出痰液。咳嗽能力3级与自主咳嗽峰流速(voluntarycoughpeakflow,CPFv)60L/min有良好的相关性，是判断去除人工气道成功的一项重要指标。白色卡片试验是在距气管插管l~2cm处放置一张白色卡片，让患者咳嗽3~4次,如果卡片有湿润现象，即试验阳性,提示去除人工气道成功率较高。
3.气道分泌物气道分泌物量的多少也是影响去除人工气道成功的重要因素，痰量常用无、少
量、中量、大量来描述。中到大量患者去除人工气道的失败率是少量或无痰患者的4~8倍。吸痰次数和痰液量有相似性，每两小时或更短的时间就需要吸痰的患者去除人工气道的失败率是吸痰次数较少患者的16倍。
五、无创正压通气
无创正压通气(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)指通过鼻罩或口-鼻面罩将呼吸机与患者连接并为之提供正压通气的支持方式。自20世纪80年代初将经鼻CPAP用于治疗睡眠呼吸暂停综合征后,人们发现鼻罩是一种十分便利的辅助通气连接方式,从此无创正压通气广泛运用于治疗慢性呼吸衰竭，而且其适应证扩大到急性呼吸衰竭。由于具有可以避免气管插管/气管切开相关的并发症，保留患者正常吞咽、谈话和咳嗽等生理功能，易于实施和拆除,允许间歇性使用以及能够减少镇静肌松剂使用的特性，无创通气在ICU机械通气患者中使用比率也日益增加，已逐渐成为一种重要的通气支持手段。
(~)无创通气的适应证与禁忌证
1.各种病因所致的急、慢性呼吸衰竭初期均可考虑使用无创通气,其适应证也随着无创通气理论和技术的发展不断拓宽，如表3-3-4所示。
表3-3V无创通气的适应证
(1)COPD急性加重(AECOPD)：AECOPD是COPD患者转入ICU的常见原因，其临床表现为支气管炎症状、呼吸困难加重、伴随高碳酸血症和(或)低氧的浅快呼吸，甚至发展为右心功能衰竭和肺性脑病。其主要病理生理改变为气道阻力增加，过度充气致PEEPi形成,肺气肿致使胸廓顺应性下降,膈肌低平，收缩乏力，最终导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳，通气不足。NIPPV利用外源性PEEP对抗COPD患者的内源性PEEP,可降低呼气末残气量，降低气道阻力，改善胸肺顺应性。通过同步压力支持辅助患者通气,在增加潮气量的同时降低了吸气阻力，降低患者呼吸做功，增加了肺泡通气,改善了动脉血二氧化碳分压和pH值。大量临床实践与研究已证实无创正压通气可以改善中重度AECOPD患者的临床症状、降低插管发生率、患病率和死亡率,缩短住院时间，这也是无创正压通气最主要的临床适应证。
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