引言
ICD是当今世界卫生组织要求各国医疗卫生单位在卫生统计中采用的疾病标准分类方法，是当今世界上最常用的疾病分类方法。在实际工作中，我们更加注重围生期的疾病，这些疾病具备疾病复杂、变化多端、死亡率高和覆盖面广等特点，会影响患儿的健康，甚至成年期的健康。随着现代医学的发展，现代诊疗方式发生了巨大变化，为了更好的将疾病治疗在国内和国际更好的交流，满足基本的科研教学和临床研究，提升本院的自身管理水平。因此，学者认为对围生期疾病进行准确的编码是非常有必要的。
01
相关的概念
为了保证疾病分类编码的正确性，更好的为临床、科研与教学服务，我们需要掌握相关的概念，便于我们更好地进行编码工作。
围生期：自妊娠第22整周（天）开始，至出生后第7天结束；
新生儿期：自出生时至出生后第28整天结束；
低出生体重儿：出生时体重g；
很低出生体重儿：出生时体重g；
极低出生体重儿：出生时体重g。
ICD-10的第十六章：起源于围生期的某些情况，是属于一般优先分类章，即在对围生期和新生儿期的患儿的疾病分类时，优先于其他章节，编码以字母P开头。
02
常见的误差编码和疑难编码分析及讨论
本研究根据某院近两年新生儿科出院患儿病案首页的临床诊断的编码及总结中，发现出院诊断编码出现困难和误差的有例，其中：（1）临床医生书写诊断不规范造成编码困难的例，占39.95%；（2）因编码员的因素造成编码失误的例，占38.72%；（3）因计算机疾病分类数据库不全造成编码困难的例，占13.61%；（4）其他社会原因造成编码误差的例，占7.72%。
所以，临床医生和病案编码人员对围生期的相关概念理解不正确、书写诊断时不规范、不按规则编码，是造成编码误差的主要原因，对病案信息的准确性产生了较大的影响。
1、临床医生在填写首页诊断时，描述不规范、不准确，随意性大，增加了编码的难度，甚至误导了编码员编码。
例1：
“捂热综合征”“保暖不当发热”，不能查到相应的编码，本病是由于过度保暖引发，正确的诊断描述应为“新生儿捂热综合征”，编码为P81.；
例2：
“呼吸窘迫综合征”，正确的描述应为“新生儿呼吸窘迫综合征”优先编码为P22.，以区别于“成人型呼吸窘迫综合征”J80.x00；
例3：
“头皮水肿”也无对应编码，查病历时因分娩过程中，由于产道的挤压而导致的新生儿头皮产伤，正确的诊断描述应“产伤致新生儿头皮水肿”或“先锋头”编码为P12.；
例4：
诊断为“腹泻”，属于描述不严谨。新生儿腹泻有感染和非感染之分，非感染性新生儿腹泻应编码为P78.，感染性的新生儿腹泻，则需根据感染的病原体进行分类，编码在A00-A09。
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2、由于计算机的疾病诊断字典库不全，编码员在编码过程中过分依赖字典库，又对本章疾病分类编码的原则、步骤掌握不牢，造成编码的误差。
例1：
“低蛋白血症”如为成人是属于糖蛋白代谢紊乱，其编码是E77.，对于新生儿则是短暂性的代谢紊乱，编码为新生儿其他的暂时性代谢紊乱P74.；
例2：
“高血压”应优先编码为新生儿高血压P29.，区别于成人高血压的编码I10.x00x；
例3：
“乳腺炎”，如果患者是新生儿，首先不能直接编码为N61.x04，同时，还需注意非感染性的应归为新生儿非感染性乳腺炎，编码为P83.;注意特发于胎儿和新生儿体被的其他特指情况，编码为P83.；而感染性的应归新生儿感染性乳腺炎，编码为P39.，注意特发于围生期的其他感染，编码为P39.。
3、因社会因素而导致的编码错误
目前因为医疗付费体制的改革、医疗费用的社会保险制度不完善，以及医患关系的不和谐，医院的利益和自身的安全问题考虑，在疾病的诊断描述上，给出不准确的诊断描述。
例1：
“头颅血肿”，编码员可能编码S06.3，查病历后，确定是因为产伤导致的脑室内出血，正确的编码应为P10.；
例2：
“锁骨骨折”编码为S42.，需要查找损伤的原因，通过查阅病历后发现是分娩过程中造成的，按照ICD-10编码原则，应描述为“产伤致新生儿锁骨骨折”，正确编码为P13.。
4、编码员对医学知识掌握不全以及工作责任心不强，从而导致的编码失误。
例1：
当新生儿出生时已满37整孕周，体重达到-g，为正常新生儿，如果出生时已满37整孕周，但体重只有g，应该编双码：P07.极低体重儿，和P05.小于胎龄儿；
例2：
“有机磷中*”误编码为T60.，经过查阅病历后发现是母亲因为自身原因服用了敌敌畏而引发的新生儿疾病，应该编码为P04.胎儿和新生儿受母体内其他有害物质的影响；
例3：
医生诊断描述为“嗜睡（母亲服用安定）”应该编码为P04.0，因为医生已经特指了母亲服用了安定片。
5、特殊的编码。
对于新生儿缺血缺氧性脑病的分类，虽然它的病因是新生儿窒息，但并不归类于P21.，正确的编码是P91.，归类于新生儿缺氧缺血性脑病：另一个特殊的疾病编码是新生儿湿肺，又称为新生儿呼吸窘迫综合征II型，所以编码为P22。
03
建议和措施
1、编码员方面
疾病分类是一门集多学科知识、技术性很强的专科，编码员的素质是疾病编码准确的关键。
（1）加强编码人员的专业技能的培训
首先应该加强对编码人员的专业技能的培训，定期不定期参加国内、省内的ICD培训班学习，熟悉掌握疾病分类编码的原则、步骤、参加编码技能水平测试，获取编码证，持证上岗。
（2）加强编码员临床医学知识的学习
编码员需加强临床医学知识的学习，了解各种新的诊疗技术，新的疾病名称，才能更好地做好疾病分类工作，并且要注意在日常工作中的经验积累，能够及时发现临床诊断的问题，与临床医师保持良好的沟通，及时改正不确切的诊断描述，以减少编码的误差。
（3）加强工作责任心
应加强工作责任心，培养认真负责的工作作风，对疑难的或不清楚的诊断，需要阅读病案及查找相关文献和资料，不能主观臆断和简单的依赖计算机的疾病分类字典库。
2、临床医师方面
临床医生完整的、规范的诊断描述，是保证疾病编码准确的基础。
（1）建立完善管理体系
医院应该建立一个完整的病案质量管理体系，科主任、主治医师、质控医师要严格审查下级医师书写的病历，做到不合格病历不出科室，在源头上加以控制。
（2）加强临床医生的ICD-10编码认知
其次，我们应定期为临床医生举办ICD-10知识的培训班，讲解ICD-10编码的规则和意义，特别是对于“三生”即实习生、进修生、规培生，进行上岗前的强化训练，促进医生在书写临床诊断时具体、规范，符合ICD-10编码要求，避免诊断的随意性和名称不完整，以减少成人的编码用于新生儿的疾病上的错误。
随着现代医学的迅速发展，各种新的诊疗技术、新的医学诊断名词（术语），层出不穷，病案管理人员要加强同行之间的交流学习，了解国际疾病分类的新动态，并且与信息科数据管理人员及时沟通，相互合作补充和完善计算机疾病分类数据库的内容，以便更好、更准的做好疾病分类编码工作。
来源：《临床医药文献杂志》，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！
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