根据选择性嗜酸性神经元死亡(selectiveeosinophilicneuronaldeath,SEND)分级评估患者缺血缺氧性脑病的严重程度，并在组织病理学水平上将患者分为的重度缺血缺氧性脑病和无/轻度缺血缺氧性脑病。
5主要结果和方法在例纳入的患者中，例为男性(63%)，年龄中位数为65岁(四分位数范围，58-74岁)。重度缺血缺氧性脑病为例(61%)，无/轻度缺血缺氧性脑病为73例(39%)（表1）。有21例出现双侧体感诱发电位缺失的患者，15例头颅CT图像上灰白质比值1.1的患者，9例显示抑制型脑电图的患者，16例显示爆发抑制型脑电图中的15例患者，29例在没有混杂因素情况下心脏骤停后超过48h的神经元特异性烯醇化酶水平67μg/L的患者，均被发现为重度缺血缺氧性脑病。在7例抑制型脑电图背景下的普遍周期性放电患者中，有3例患者与1例显示爆发抑制型脑电图的患者在大脑皮层的SEND评分为1(30%死亡神经元)，而在其他氧敏感脑区域的SEND评分更高(30%死亡神经元)（图1-4）。6结论在研究中发现缺血缺氧性脑病患者的脑组织病理学严重程度以海马区和小脑最为严重，大脑皮层次之，脑干最轻。患者大脑皮层SEND评分为0~1与心脏骤停后苏醒相一致。所有双侧体感诱发电位缺失，头颅CT显示灰白质比值1.10，脑电图显示抑制的患者，以及16例呈现爆发抑制脑电图的患者中有15例，均在脑组织病理学上判断为重度缺血缺氧性脑病。而在整体水平上，患者脑损伤的组织病理学严重程度与预后也相符合。缺血缺氧性脑病的组织病理学严重程度随着预后不良因素的增加而加重，因此，建议采用多个指标进行神经功能的预测。很少有小队列研究检测心脏骤停后患者脑组织病理学损伤程度。Bj?rklund等人建立了缺血缺氧性脑病组织病理学评价的SEND分类系统。我们对名接受脑部尸检的患者进行了研究，发现有26%的患者大脑皮层有接近完全的神经元死亡(SEND4)，42%到45%的患者在海马区和小脑部位有接近完全的神经元死亡。然而，12%的患者没有皮层神经元死亡。我们将组织病理损害与临床检查、神经功能预后的结果联系起来。大脑皮层SEND评分为0~1(0%~30%神经元死亡)与心脏骤停后觉醒相一致，表明皮层神经元死亡本身并不能排除良好的神经学预后。只有3名皮层SEND评分大于1的患者在心脏骤停后苏醒，这3名患者在之后的时间点都有相应的神经元损伤原因。因此，在大多数患者中，大脑皮层SEND评分为2或更高(30%的神经元死亡)可能与患者心脏骤停后苏醒不一致。因此，将大脑皮层SEND评分为2或更高的患者归类为重度缺血缺氧性脑病似乎是合适的。我们对多个预测指标行神经功能的预测分析研究表明，缺血缺氧性脑病患者的组织病理学严重程度随着预后不良指标的数量增加而加重。大多数患者至少有两个预后不良的强烈预测指标，大脑皮层和海马区神经元死亡超过60%。因此，我们的数据表明，当前指南推荐的通过多个预后指标的预测方法可能会降低错误地将患者认定为预后不良的风险。21例双侧体感诱发电位缺失的患者均表现为重度缺血缺氧性脑病，其中79%的患者海马区神经元接近完全死亡，这一结果支持临床研究的发现。无/轻度缺血缺氧性脑病患者大脑皮层体感诱发电位最低波幅为0.5μV，与心脏骤停存活者的研究一致。Amorim等人指出，体感诱发电位预测不良预后的假阳性率可能高达7%。虽然我们的尸检结果没有提供双侧体感诱发电位缺失造成假阳性的证据，但21名患者的绝对人数太少，不能排除这种可能性。既往的研究已经发现了使用不同浓度的神经元特异性烯醇化酶水平预测患者预后情况(例如，在一项大型的前瞻性多中心研究中，心脏骤停后72h神经元特异性烯醇化酶的浓度为50μg/L；在另一项大型的回顾性多中心研究中，神经元特异性烯醇化酶的浓度为90μg/L)。与以前的研究结果一致，我们发现只有2名患者在心脏骤停后超过48h没有/轻度缺血缺氧性脑病但神经元特异性烯醇化酶的浓度较高(最高为μg/L和μg/L)，这两名患者都存在造成神经元特异性烯醇化酶浓度水平升高的可疑混杂因素。所有心脏骤停后超过48h以上血清神经元特异性烯醇化酶浓度67μg/L的患者均为重度缺血缺氧性脑病。这两个额外的案例强调了考虑神经元特异性烯醇化酶浓度水平升高的潜在混杂因素(如溶血和恶性肿瘤)的重要性，以及通过多个预后因素进行神经功能预测的必要性，因为现有的混杂因素在单个患者中的影响是未知的。在之前的研究中，用于预测不良预后结果的灰质-白质比值各不相同。通过16个感兴趣区域手动确定的灰白质比值为1.10，如果在心脏骤停后24h以上进行CT成像，则出现预测结果较差，假阳性率很低而灵敏度中等。与之前的研究结果相一致，在我们的脑部尸检研究中，无/轻度缺血缺氧性脑病患者的最低灰白质比值为1.13。在灰白质比值小于1.10的患者中，共有73%到79%的患者有近乎完全的皮层和海马部位的神经元死亡。相当一部分的灰白质比值在参考范围内的患者有严重的缺血缺氧性脑病。这一发现指出了这样一个事实，即相关部位皮层神经元的死亡可能并不伴随灰白质比值的改变。然而，灰白质比值大于1.3的患者很少有严重的缺血缺氧性脑病，这可能也表明CT成像在预测患者拥有神经功能良好预后方面的作用。这种可能性应该在未来的CT成像研究中进一步评估。由于脑电图模式的不同定义和不同评分者之间结果的一致性阻碍了神经功能预后研究中脑电图结果的可信度。之前研究已将脑电图确立为重要的预后检查。为了支持高度恶性的脑电图可作为不良预后的可靠预测指标，我们发现9例脑电图背景为抑制的患者均为重度缺血缺氧性脑病，16例爆发抑制性的脑电图患者中有15例为严重缺血缺氧性脑病。在高度恶性的脑电图类型中，所有患者缺血缺氧性脑病的严重程度均以脑电图显示抑制并伴海马区神经元接近完全死亡最为明显，其次为爆发抑制，而全身周期性放电的严重程度最低。根据我们的定义，在7例脑电图背景为抑制的全身周期性放电患者中，有3例患者脑组织病理结果表现为无/轻度缺血缺氧性脑病(皮层神经元死亡30%)。然而，这3名患者在海马区或小脑部位的SEND评分都较高。目前尚不清楚，如果这些患者能存活下来，他们缺血缺氧性脑病的严重程度是否会有一个良好的预后。和以往的研究相一致的是，在我们的研究中，脑电图反应性缺失对脑组织病理学提示重度缺血缺氧性脑病的特异性不高，这一发现可能是用在使用脑电图时患者处于镇静状态以解释的。对早期连续脑电图的研究表明，早期恢复连续波形脑电图的患者没有严重的缺血缺氧性脑病。而在我们的研究中，连续波形的脑电图并不能预测脑组织在病理学上没有严重的损伤，很可能是因为脑电图上显示脑损伤的时间较晚(中位数为心脏骤停后4天)。在3个既往的研究中发现无反应清醒综合征患者很少发现皮层体感诱发电位振幅大于2.5~3.0μV，因此提示没有严重的缺血缺氧性脑病。我们的尸检结果也与这一结果相一致：在21例皮层诱发电位振幅大于2.7μV的患者中，仅有2例皮层神经元死亡超过30%。13例血清神经元特异性烯醇化酶浓度在参考范围内，多数显示无/轻度缺血缺氧性脑病。这些发现也支持了以往的研究发现：心脏骤停后第3天的神经元特异性烯醇化酶浓度低于17μg/L表明没有严重的缺血缺氧性脑病。脑电图的持续活动反应能否暗示神经功能良好的预后结果取决于进行脑电图检查的时机。在我们的队列研究中，脑电图持续的背景节律本身不能预测缺血缺氧性脑病的严重程度。因为其追踪的患者数量太少，不能得出结论。在本研究中，组织病理学结果提示，双侧皮层体感诱发电位缺失、灰白质比小于1.1、高度恶性的脑电图、血清神经元特异性烯醇化酶浓度大于67μg/L的患者在心脏骤停后会出现严重的缺血缺氧性脑病。但是对于个体检查结果，由于我们的样本量有限，结论需要在未来的研究中证实。-THEEND-
编译：翁丹雷审校：张茂
来源：Hypoxic-IschemicEncephalopathyEvaluatedbyBrainAutopsyandNeuroprognosticationAfterCardiacArrest[publishedonlineaheadofprint,Jul20].JAMANeurol.;e.东风文献速递-浙大二院急诊医学科文献解读团队