CT扫描是脑出血、蛛网膜下腔出血首选的高敏、无创的首要检查。然而，在缺少明确病史，且CT影像貌似SAH的特殊情况下，极易误诊。本文章就其论述一些特殊征象，提高临床医生对反转征、假性SAH等的认识，以避免由于临床上因对其认识不足造成的误诊误治。
作者：郎继荣（医院神经内科）
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致密小脑征致密小脑征（densecerebellumsign）或白小脑征表现为平扫颅脑CT上，小脑半球的密度较大脑半球均匀增高。丘脑及脑干的密度亦可见增高。实际为小脑密度正常，但在弥漫性低密度的大脑半球的对比下，显示为相对高密度。该征象的临床意义同反转征，提示大脑严重的缺血缺氧损伤及预后不良。
举个栗子图1患儿，出生时窒息，缺血缺氧，应用ECMO治疗后查头颅CT示：小脑明显呈高密度、致密征。
图2外侧裂、脑沟里多发高密度影，类似蛛网膜下腔出血，为“假性蛛网膜下腔出血征”。
反转征反转征（reversalsign）表现为平扫颅脑CT上，双侧大脑半球灰质的密度弥漫性降低，低于白质。提示大脑严重的缺血缺氧损伤，多不可逆，死亡率高达35%-70%，颅脑外伤、低氧血症、颅内严重感染、癫痫持续状态、窒息等，凡引起大脑缺血缺氧的病因均可导致反转征。
举个栗子图3CT上表现为双侧大脑半球灰质的密度弥漫性降低，低于白质。
双圈征新生儿缺氧缺氧性脑病早期病理学基础与CT表现呈“双圈征”。各种原因发生严重缺氧，早期为脑水肿，在此基础上，细胞坏死，液体外渗，病变进一步发展形成脑肿胀。因此，CT表现为大脑半球各叶弥漫性低密度改变，灰白质分界不清、密度相同，CT值常小于20HU，而内侧的脑干、小脑、基底节及丘脑密度不降低，两者密度反转呈“双圈征”，可伴脑室、脑池变窄及脑出血[1]。
举个栗子图4缺血缺氧后，绿圈内的低密度（主要是皮层）与红圈内的高密度（主要是脑干、丘脑、小脑），形成典型的双圈征。
假性蛛网膜下腔出血CT平扫显示出脑蛛网膜下腔呈现血性的高密度值，但随后经过腰椎穿刺实际上并无出血，这种现象便是假性蛛网膜下腔出血。可见于真性红细胞增多症、弥漫性缺血缺氧、再灌注脑损伤、脑膜脑炎、高颅压、静脉窦血栓形成、硬膜下血肿等。患者的临床表现往往与真正的SAH有时难以鉴别。可表现为头痛及颈背部疼痛、恶心、头晕、视力模糊、语言障碍、意识丧失，甚至昏迷。
脑膜炎时，血脑屏障破坏，导致含蛋白质的物质渗漏至蛛网膜下腔；这只是在非常严重脑膜炎时，脑脊液内蛋白质的浓度才能增高到足以引起脑脊液的CT值发生改变并被检查出来的程度。由于炎症所造成的蛋白等炎性物质的渗出可能会增加基底池和蛛网膜下腔的密度，但其程度微乎其微。颅内压的增高和脑水肿使蛛网膜下腔变窄，严重的脑水肿压迫静脉窦，导致脑静脉回流受阻，表浅静脉扩张，与密度减低的脑实质形成反差，类似蛛网膜下腔出血[2]。
举个栗子此患者口唇紫绀，诊断为真性红细胞增多症。由于过多的还原血红蛋白，缺血缺氧，导致假性大脑中动脉高密度征，假性蛛网膜下腔出血。
图5血常规血红蛋白明显高，提示真性红细胞增高，口唇紫绀，皮肤紫红。
图6双侧大脑中动脉高密度征，提示动脉血中含氧量下降，血液瘀滞。
真假SAH的鉴别?假性SAH在CT上呈现高密度影其分布对称，较为弥散，而真SAH患者期密度影的分分布则与其破裂动脉瘤的部位息息相关。
?增强扫描中，假性SAH显示的高密度可被显著强化。
?假性SAH患者其灰白质之间的CT值差异明显小于SAH患者。
?假性SAH患者的脑室、脑沟、脑裂相对缩小，真SAH早期有35%-70%表现为脑室扩大。
?假性SH患者其高密度去的CT值在29-33HU，显著低于真SAH患者的60-70HU。
?时间进程上，真SAH的CT检出率是发病后2天为%，发病后1周约50%，发病后2周为30%，发病后3周为0，假性SAH发病后2-3天出现类似表现并持续存在。
参考文献：
[1]吴华超吴耀初温志玲，符有文，etal，新生儿缺氧缺血性脑病的“双圈征"分析[J].中国中西医结合影像学杂志,.11(4):-.
[2]张静,张哲成,etal,假性蛛网膜下腔出血研究进展[J].中华脑血管病杂志:电子版,,6(6):-.
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