国际医学放射学杂志作者：胡现宁袁涛刘武杰全冠民
急性缺血性卒中（AIS）占全部脑卒中的比例高达87%，AIS具有高发病率、高致死率及高致残率的特点，及早诊断并干预治疗是降低致死率和致残率的关键。一些新发现的影像学征象有助于AIS预后评估和制定治疗方案，其中包括突出静脉征（prominentveinssign，PVS）。
PVS在年由Morita等首次报道，定义为磁敏感加权成像（SWI）上AIS病变周围低信号静脉较对侧增多、增粗。PVS按分布部位分为不对称显著皮质静脉征（APCV）及深髓质静脉征（DMV），APCV主要位于皮质下区，DMV位于侧脑室旁。因侧脑室旁大量扩张的深髓质静脉类似毛刷状，DMV又被称为毛刷征。不对称显著皮质静脉征（APCV）
深髓质静脉征（DMV），毛刷征PVS形成机制可能为缺血引起小血管舒张导致静脉容量增加，以及低灌注组织的氧摄取增加，导致脱氧血红蛋白相对增加，因而SWI显示为明显低信号影。PVS可提示缺血脑组织灌注不足、预测缺血半暗带、评价AIS病人临床病情及预后，已成为近年来AIS的研究热点。通常将PVS作为预测AIS病人早期预后的影像学指标，但具体意义尚存在争议，可能与AIS病人病因、基础疾病、责任血管病变程度、侧支循环、局部血流灌注和代谢不同，或就诊时间、治疗方法差异有关。目前多数研究认为其与AIS预后不良有关。PVS显示情况亦受多种因素影响，本文对PVS的影响因素进行综述。一、发病至MR检查时间AIS病人发病至MR检查的间隔时间影响SWI上PVS的显示率。AIS发病早期即可出现PVS，但随着时间推移，PVS出现率及显示程度均呈下降趋势。An等对1例右侧轻度偏瘫伴失语的AIS病人在症状出现后5h、48h和12周进行SWI检查，5h时PVS清晰可见；48h时PVS清晰度及数量明显下降；而在12周复查时，SWI上病变周围PVS与对侧半球静脉基本一致。这可能是因为缺血早期局部脑组织氧摄取分数（oxygenextractionfraction，OEF）增大，病变及其周围区域脱氧血红蛋白含量增高，磁敏感效应增强，PVS显示清晰；而在有效治疗后，血供改善或恢复，脱氧血红蛋白含量下降，磁敏感效应减弱，PVS逐渐减少。另有多项研究分析了PVS出现率与发病时间的关系，如Baik等对19例超急性期AIS病人行SWI检查，其中10例溶栓前SWI均显示患侧PVS，发病6h内出现率为%。Park等对80例AIS研究的结果显示，6h内有35例，6~24h有19例，24h后有10例出现了PVS。Liang等研究37例发病9h内急性大脑中动脉（MCA）脑梗死病人，35例出现PVS（94.6%）。Cheng等分析35例24h内完成MRI检查的AIS病人资料，25例（71%）出现PVS。Yu等发现发病3~7d内的43例AIS中，14例（33%）出现PVS。以上研究均证实PVS与AIS发病至MR检查的间隔时间相关，PVS出现率随AIS发病后的时间推移逐渐下降，推测可能是由于侧支循环开放或闭塞血管治疗或血管自发性再通，病变区脱氧血红蛋白逐渐下降及OEF正常化，导致PVS减少或消失。但是，各项研究结果存在一定差异，可能与样本量较小、检查时段不同、病例来源不同有关。二、AIS梗死体积PVS出现率及显示程度与扩散加权成像（DWI）上显示的梗死体积大小相关。SWI上可见PVS可能是AIS病人脑梗死体积较大的标志。Yu等研究54例静脉溶栓的AIS病人，病变侧出现PVS更容易发生在梗死体积较大[平均体积为30.2mL（16.4~46.4mL）]的病人中，静脉正常组梗死体积仅为9.5mL（7.5~20.8mL）。Payabvash等的研究结果类似，例AIS中出现PVS的病人平均病灶体积为（81.9±.4）mL，明显大于无PVS者[（33.4±71.3）mL]。Lu等在应用定量SWI评估确定AIS灌注不足和半暗带的研究中发现，PVS与梗死体积较大明显相关，PVS阳性组与阴性组病变体积（中位数和四分位数间距）分别为14.50（2.25，29.50）mL和1（0，3）mL。PVS出现率与梗死体积相关，可能是由于AIS病变体积越大，局部低灌注越严重，缺氧程度越高，氧摄取量越高，局部毛细血管及小静脉内的脱氧血红蛋白含量越高，磁敏感效应越明显，PVS显示率越高。然而，少数研究结论与上述文献不同。如Park等研究80例发病3d内的AIS病人，其中44例（55%）出现PVS，无PVS组和有PVS组的病变体积分别为（.5±.7）mL和（37.3±48.9）mL。刘等将30例发病72h内的AIS病人分为不对称静脉低信号稀疏组与广泛组，发现PVS的显示程度和DWI序列病变体积较小相关，即体积越小，PVS越明显，提示PVS与梗死体积呈负相关，但该研究病例较少，尚需大样本分析证实。造成这种差异的原因可能是忽略了发病至MRI检查的间隔时间影响，AIS后脑组织缺血缺氧是个持续动态变化的过程，不同发病时间缺血脑组织代谢程度不同，PVS也随之变化。Park等和刘等的研究中均为发病72h内AIS病人，而Payabvash等研究对象是发病24h内的AIS病人。AIS急性期的PVS倾向于反映受累区域脑组织的代谢状态，受损脑组织早期发生细胞*性脑水肿，OEF增高，静脉回流缓慢，处于低灌注状态，故体积大者PVS显示明显；AIS急性期之后的PVS可反映良好侧支循环的建立，因而梗死体积小者PVS反而明显。另外，这些研究纳入病例的动脉病变部位及程度不同。Payabvash等纳入的病例未区分动脉狭窄程度及闭塞部位，且大部分为动脉未闭塞病人；而Park等纳入颈内动脉或MCA近端闭塞的AIS病人，侧支循环建立受颅内动脉狭窄程度的影响，推测大动脉重度狭窄或闭塞者与良好侧支循环相关，故病变体积较小者PVS明显。三、责任动脉狭窄程度及部位PVS的显示与责任动脉狭窄程度相关，动脉重度狭窄或闭塞者PVS显示率高。推测其机制如下：责任动脉狭窄越严重，其远端脑组织血流量减低越明显，受累脑组织通过提高OEF维持局部氧代谢率，导致血管内脱氧血红蛋白浓度增高，在SWI上可表现为PVS。Yuan等研究发现，无PVS组的MCA正常和轻度至中度动脉狭窄者明显多于PVS组（82.14%和23.08%）；而PVS组更多见MCA严重狭窄（76.92%和17.86%），提示PVS与MCA狭窄程度密切相关。高等研究85例AIS病人，PVS阴性组（26例）中9例（34.6%）为责任动脉严重狭窄或闭塞，PVS阳性组（45例）中30例（66.7%）为责任动脉严重狭窄或闭塞；多因素logistic回归分析显示，责任血管重度狭窄或闭塞是PVS的独立危险因素（OR=5.）。Mundiyanapurath等和Rai等的研究也证实PVS与动脉重度狭窄及闭塞明显相关。由此可见，PVS更常见于责任动脉重度狭窄或闭塞者。Baik等研究19例大动脉闭塞病人溶栓前后PVS变化，发现19例PVS病人血管再通后，10例PVS消失，5例PVS减少，4例PVS与对侧相等，从另一角度说明了PVS出现率与责任动脉狭窄程度相关。此外，PVS的显示还与责任动脉病变部位有关，即病变越靠近动脉近心端，PVS出现率越高，原因可能是责任动脉病变位于近心端时，脑组织低灌注范围更大，程度更严重，静脉内脱氧血红蛋白含量增加更明显。Chen等对22例AIS病人研究发现，15例出现PVS，其中9例在SWI上显示有血栓，3例血栓位于远心端，6例位于近心端（66.7%）。Yu等也发现PVS阳性者动脉狭窄部位位于MCA-M1段比颅内颈内动脉（ICA）远端、MCA-M2段更高（64.3%、28.6%、7.1%）。但是，此类报道较少，因此尚需要更多、更大样本的研究，明确PVS与责任动脉病变部位之间的相关性。四、侧支循环AIS发生早期，良好的脑膜动脉代偿有助于改善缺血区血液供应，一级侧支循环即Willis环属支和二级侧支循环即软脑膜动脉和眼动脉均可能向缺血区提供血流代偿。软脑膜血管是脑梗死周围组织侧支循环的重要组成，这些血管是慢流速细小血管，血氧饱和度较低，磁敏感效应较强，因此SWI可能显示为低信号。Santhosh等提出，SWI上脑膜（包括皮质）附近的突出静脉可能是侧支循环。一些研究表明PVS与侧支循环良好相关。Xu等利用液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上的高信号血管征（HVS）研究AIS软脑膜侧支循环，56例AIS病人根据有无PVS分为2组，PVS组显示的HVS（23/27例）高于无PVS组（14/29例），且PVS与HVS显著相关，亦即PVS与良好的软脑膜侧支循环相关。如上所述，侧支循环受颅内动脉狭窄程度和速度的影响，大血管严重狭窄或闭塞的AIS病人，将通过提高氧摄取分数来维持氧代谢率的平衡稳定。在氧摄取分数增高或血流量下降时，通过侧支循环开放提高脑血流量。OEF增高引起缺血组织显示PVS，因此推测急性大血管闭塞者PVS和良好的侧支循环相关。然而，Verma等研究结论发现软脑膜侧支循环与PVS显示程度呈负相关，侧支循环较差者PVS明显。该研究基于数字减影血管造影对脑膜侧支循环分级发现，广泛的PVS与脑膜侧支循环较差相关，侧支循环良好组PVS的Alberta卒中项目早期CT（ASPECT）评分显著高于侧支循环较差组（平均ASPECT评分分别为4.1和2.69），这表明PVS显示程度与软脑膜动脉侧支开放程度有关，侧支循环越差，PVS出现率越高且越明显；反之亦然。为排除发病至MRI检查时间对PVS显示的影响，该研究将检查时间相近的病人根据侧支循环是否良好分为2个亚组，同样得出PVS与较差的侧支循环相关的结论，并发现侧支循环较差组PVS-ASPECT评分高于侧支循环良好组（平均PVS-ASPECT评分分别为1.9和1.38）。上述研究中PVS与侧支循环的相关性结论不同，可能与PVS分类不同有关。五、灌注相关参数PVS出现还与局部脑血流低灌注相关，近年研究表明PVS与灌注加权成像（PWI）参数的相关性良好，特别是脑血容量（CBV）。AIS发生后，局部微血管代偿性扩张。Wang等对47例经DWI确诊的AIS病人进行研究，通过PWI及SWI检查观察PWI相关参数与PVS的相关性，结果发现16例PVS阳性病人中PWI显示平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）延长，脑血流量（CBF）、CBV下降。Yu等在探讨PVS评估亚急性卒中病人预后的研究中发现，PVS与低灌注相关，PVS的出现与病变侧CBF下降明显相关。MTT是脑组织缺血状态非常敏感的PWI参数。Luo等在半暗带研究中发现，DWI-SWI不匹配与DWI-MTT不匹配显著相关（r=0.76），SWI的PVS评估缺血半暗带与MTT评估结果无明显差异。另有研究也发现，PWI另一参数达峰时间（Tmax）＞6s可能也与PVS的显示有关。六、相关临床因素年龄、高血脂、高血压等临床因素与PVS显示有关，但相关研究较少。Park等对80例发病3d内的AIS病人进行研究，发现PVS组年龄高于无PVS组[（69.3±16.4）岁和（74.1±9.3）岁]。高等对85例AIS病人研究发现，PVS组高脂血症及吸烟的比例均高于无PVS组。Han等对61例MCA供血区AIS病人进行研究，分析PVS与脑血管反应性（cerebrovascularreactivity，CVR）之间的相关性，结果发现PVS级别越高，病人年龄越大，CVR亦越高。推测可能由于年龄、高血压、高脂血症、吸烟等危险因素影响新生血管的形成，引起CBF进行性下降，导致局部脱氧血红蛋白浓度较高，从而PVS显示率增高。Han等研究亦发现不同PVS分级的病人CVR差异显著。CVR功能受损是脑血流代偿能力下降的主要表现，PVS级别越高，这种血流储备能力越低，CVR值下降越明显。七、MR磁场强度由于磁化率与磁场强度成比例，因此PVS出现率不仅取决于脱氧血红蛋白含量，也与场强有关，即场强高的MRI上AIS病人的PVS出现率更高。Payabvash等对例AIS病人的研究发现，3T-MRI上35例显示PVS，而1.5T-MRI上仅5例（14.3%）显示，原因是MR场强越高，血氧水平依赖（BOLD）效应越明显，含有脱氧血红蛋白的静脉越容易显示。随着7T-MR设备用于临床，AIS病人PVS的显示率可能会进一步提高，最新研究已发现7T-MRI可以充分显示非AIS病人的脑深部髓样静脉并进行量化评估；但目前利用超高场强MR对PVS的研究较少。综上所述，病人发病至MR检查的时间间隔、AIS梗死体积、责任动脉狭窄程度及部位、侧支循环、血流灌注及MR场强等均会影响PVS显示，提示评价PVS价值时应进行组间均衡性检验，以合理评估PVS征对AIS严重程度、临床预后及治疗方案的指导价值。迄今为止，有关PVS影响因素的研究尚缺乏多种因素的综合分析，且未考虑MR成像参数及临床治疗方法的差异，多数研究受限于样本量且缺乏纵向评估的资料。因此，今后应开展对PVS分级或定量评估的研究以利于AIS的精准治疗。看完，如有收获，右下角点个“在看”吧，谢谢