悦励-病案首页全流程质控管理平台
本期内容为重庆医院病案科主任宋萍对编码实操及首页质控方面的一些经验和思考。编码和首页质控流程介绍在重医儿童，首页质控工作基本是由编码员做。在对一份病案进行编码之前，首先需要检查首页打印是否清晰，签字是否完整。如果有签字不完整的情况，那么第一时间联系临床医生做修正，以免后续病人在复印的病历时出现不必要的麻烦；其次，病历保存年限为至少30年，医院基本都是打印病历，如果现在打印都不清晰的话，我们在5年、10年以后可能就更看不清楚了。接下来需要大致浏览一下病人基本信息，包括病人的性别、出生日期、年龄、出生体重、入院体重和住院途径等。对于入院途径，可以通过入院记录中的限定值来查看验证。入院途径有四个选项：1急诊，2门诊，3其他医疗机构转入，9其他。其中，其他医医院双向转诊很重要的指标，如果是其他医疗机构转入，那么一定要填3，同时也要培训临床医生一定要清楚地进行记录，保障首页的每一项信息都能在病历中找到依据。9其他这个选项一般不会用到，如果临床医生勾选了其它，那一定要仔细查看，对于记录明确的应该及时地进行修正。出院诊断是病案首页的核心，也是编码员