点击上方蓝字
(1～2题共用题干)
男，62岁。间隔咳嗽、咳痰10余年，喘息5年，加重3天入院。吸烟41年，30支/日，已戒5年。查体：烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀。桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音，肝肋下5cm，肝颈静脉回流征(+)，双下肢水肿。血K+4.5mmol/L。Na+mmol/L，Cl-90mmol/L。
1.若该患者出现意识障碍，最可能的原因是：
A.感染中*性脑病
B.脑血管意外
C.肝性脑病
D.肺性脑病
E.低钠血症
2.该患者目前最重要的治疗措施为：
A.抗感染
B.静脉滴注支链氨基酸
C.无创通气
D.利尿
E.纠正电解质紊乱
(3～4题共用题干)
女性，21岁，学生。不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP90/60mmHg，R40次/分，P次/分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。
3.为明确诊断，该患者首选的检查是：
A.心电图
B.脑部CT
C.血气分析
D.超声心动图
E.心肌损伤标志物
4.假设诊断成立，在治疗中应及早使用的是：
A.高浓度鼻导管吸氧
B.增加输液量
C.面罩吸氧
D.输胶体液
E.PEEP
参考答案
1.D。解析：患者为中老年男性，既往有吸烟病史，间隔咳嗽、咳痰、喘息，桶状胸(为慢阻肺的典型表现)，提示慢阻肺(COPD)。烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音，肝肋下5cm，肝颈静脉回流征(+)，双下肢水肿(为右心衰竭的表现)，提示为由慢阻肺引起的肺源性心脏病。Na+mmol/L(正常值～mmol/L)，Cl-90mmol/L(正常值98～mmol/L)，电解质紊乱支持此诊断。该患者出现意识障碍，最可能的原因是由于缺氧和二氧化碳潴留导致的肺性脑病(D对)。感染中*性脑病(A错)多见于儿童，表现为高热、严重头痛、呕吐、烦躁不安和谵妄乃至昏迷。脑血管意外(B错)发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰。肝性脑病(C错)的患者表现为意识障碍、行为失常和昏迷，其中大部分有肝硬化的病史，并且肝性脑病的发病常有消化道出血等诱因。患者Na+mmol/L，血钠轻度降低，轻度低钠血症(E错)不会引起意识障碍。
2.A。解析：患者为中老年男性，间隔咳嗽、咳痰10余年，喘息5年(慢性肺脏病史，多提示慢性阻塞性肺疾病)，加重3天，吸烟41年，30支/日，已戒5年(吸烟史，为慢阻肺最重要的环境致病因素)，烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀(为慢阻肺的典型表现)，桶状胸，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音，肝肋下5cm，肝颈静脉回流征(+)，双下肢水肿(慢性肺源性心脏病失代偿期常见体征)，Na+mmol/L(低Na血症，正常为～mmol/L)，综合患者病史、症状、体征及辅助检查，考虑诊断为慢性肺源性心脏病肺、心功能失代偿期。失代偿期的治疗原则为积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，其中感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，故需积极控制感染(A对)。静脉滴注支链氨基酸(B错)主要用于肝性脑病的治疗。无创通气(C错)、纠正电解质紊乱(E错)为对症治疗，不是最重要的治疗措施。利尿(D错)的应用需谨慎，用药后易出现低钾、低氯性碱中*，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，也不是最主要的治疗措施。
3.C。解析：青年人溺水后液体可能进入肺部，2小时后突发呼吸困难，呼吸频率加快，烦躁，发绀，双肺湿啰音，胸片示双肺大片阴影，应考虑为ARDS。为明确诊断应首选动脉血气分析，典型表现为Ⅰ型呼吸衰竭，即PaOmmHg、PaCO2正常或稍下降、pH升高(C对)。心电图、心动图对ARDS的诊断帮助不大。脑部CT主要用于颅内占位性病变的诊断。心肌损伤标志物主要用于急性心梗的诊断。
4.E。解析：ARDS的治疗首选呼气末正压(PEEP)+小潮气量机械通气(E对)。
仅需元，详询：或（同V）
往期回顾
临床执业/助理医师练习题（76）
临床执业/助理医师练习题（75）
临床执业/助理医师练习题（74）
山西执业医师考试