消化道大出血患者突然间出血量较大的时候会导致脑容量供血供氧不足，患者烦躁不安，若短时间内未能及时纠正休克及止血,将带来严重的后果。但是在消化道出血停止后，患者长时间未解大便，就可能诱发肝性脑病，而肝性脑病的病死率非常高，所以在第一时间判断患者意识神态的改变，非常重要。先来看看事情的经过：
患者，张女士，62岁，消化道出血，患者既往有胃冠状静脉术后，胃底血管畸形，急诊CT提示胃底静脉曲张。
■5月20日10点收入科：
10:20患者呕吐鲜红色液体，量约ml，急查血红蛋白72g/l，患者主诉头晕心慌等症状，给予止血补液等对症处理后，症状稍缓解；
11:30患者再次呕吐出鲜红色液体，量约ml，给予三腔二囊管置入，置入三腔二囊管后患者主诉咽喉部疼痛，以及呼吸困难等症状，经过相对应处理，症状稍缓解；后给予静脉滴入红悬，血浆，白蛋白等胶体补充血容量，患者未呕吐出鲜红色液体；
15:40给予生理盐水加去甲肾上腺素胃内冲洗，冲洗至胃端引流液为白色粘液样液体；
■5月21日：
患者烦躁不安，多次主诉痛苦难受，要拔除三强二囊管，给予有效约束。
■5月22日：
14:30患者在医生陪同下，前往介入室行经颈静脉肝内门体分流术，在消*皮肤准备手术过程中，患者对医护人员大声的怒骂以及动手动脚，吐口水，胡言乱语等行为，后取消手术，返回病房。
15:30给予静脉急查血，血氨，血红蛋白g/l；
16:40左右患者开始嗜睡，呼之能应，对答不切题；后给予乳果糖，白醋间断灌肠以及门冬氨酸鸟氨酸静脉滴入，后排出大量黑色陈旧性糊状便，患者渐渐转为清醒。
■5月26日：
给予胃镜检查，提示胃底静脉曲张，再次安排手术，患者术后恢复良好，很快就给予出院。
虽然患者后面康复出院，可是第一次的手术无奈被取消，还是有很多值得我们去反思：
1.患者为什么会诱发肝性脑病。
消化道出血导致大量的血红蛋白进入肠道，被细菌分解产生大量的氨，氨被吸收入血之后，经过肝脏解*时，由于肝脏本身的疾病肝功能严重受损，不能代谢多余的氨，血液循环到脑部时，脑组织会吸收多余的氨发生肝性脑病，严重的还可能引起肝昏迷。
2.患者出现肝性脑病，为什么没在病房发现，而是在手术台前发现。
（1）患者从吐血的紧张到置入导管的难受、疼痛、烦躁不安，以及后面诱发肝性脑病，虽然时间很短，但是患者的神志，意识，行为一直在改变，我们未能引起重视。从最初的出血后缺血缺氧头晕心慌烦躁到对导管的不耐受痛苦烦躁，以及后期行为意识的改变。我们在护理过程中都理解成导管导致患者痛苦烦躁的情绪问题，而没有观察到患者的行为改变。
（2）患者至入院后就大出血并进行大量胃内冲洗，一部分的血液自己呕吐出来，或者冲洗出来，还有一部分血液经过十二指肠到小肠，大量的血液停留在小肠，分解出大量的氨，被吸收，形成了肝性脑病。患者入院至手术3天时间内没大便，没有向医生提前报告，并做出相对应的处理措施。
消化道出血在临床护理中经常遇到，可是当患者没有肝硬化等肝病情况下诱发肝性脑病很容易让人遗忘。肝性脑病神志行为的改变跟脑容量缺血缺氧，以及患者闹情绪还是有很大的区别的。
虽然现在的医疗很发达，很多疾病都能得到较好的救治，可是很多患者都会在疾病治愈后过程中出现新的并发症，特别是对于重症患者，需要我们更加仔细的去观察其心理，行为，意识的变化，对患者及早做出正确的判断，来减少不必要的操作。
肝性脑病的临床表现一般根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变，由轻到重分为四期。下表为肝性脑病意识分期（参考沈翠珍，沈勤主编《内外科护理学》）
分期
行为改变
一期
前驱期
以轻度性格改变和行为失常为主。表现为淡漠寡言、欣快激动、举止反常、行为失态、无目的游荡和扮*脸等幼稚动作，出现睡眠颠倒，可见扑翼样震颤。
二期
昏迷前期
以睡眠障碍、行为失常为主。变现为定向力跟理解力减退，不能完成简单的计算和智力构图，书写障碍、举止反常，如随地大小便。此期有扑翼样震颤，脑电图有异常。
三期
昏睡期
以昏睡和精神错乱为主，患者大部分时间曾昏睡状态，但是呼之可以唤醒，能搭话。肌张力增加，锥体束症阳性，脑电图有异常波变。
四期
昏迷期
意识完全丧失，四肢肌张力减低，腱反射及病理反射消失，呈迟缓性瘫，脑电图明显异常。
参考文献：
程艳娜肝硬化食管静脉曲张出血1例护理｛j｝全科口腔医学杂志.6.25
杨苗，蒋燕，李丽三腔二囊管在气管胃底静脉曲张破裂出血中的应用与护理｛j｝心理医生年2月23卷第5期
曹慧，王守丽例消化道出血患者的临床特点分析及护理体会｛j｝中西医结合护理年第6卷第一期
王春丽肝性脑病发生因素及分析及相应的护理措施研究｛j｝实用临床护理杂志年第2卷第2期
作者：枯木
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