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亚低温作为有效的脑保护方法被广泛应用。由于国内相关指南等尚不完善，医院学会神经再生与修复专业委员会心脏重症脑保护学组联合神经重症护理与康复学组组织国内医学专家共同制定了《亚低温脑保护中国专家共识》并于年4月在《中华危重病急救医学》上发表。本文对该文章进行解读。
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概述
（1）定义与分类：
低温脑保护是用人工物理方法降低患者体温或脑温，进而降低脑氧耗、促进脑功能恢复的治疗方法。划分标准为：轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深低温（17～27℃）、超深低温（4～16℃）。轻、中度低温属亚低温，临床应用普遍，其中以33℃最适。深低温并发症多而严重，仅用于特殊患者。本共识主要探讨亚低温脑保护。
（2）发展简史及作用机制：
年美国学者FAY首次应用冬眠低温疗法治疗颅脑损伤，开创“低温脑保护”时代。20世纪时，深低温在50年代被用于开胸心脏手术、60年代被用于颅内动脉瘤直视手术，90年代成为研究热点。
年，我国学者江基尧和朱诚提出“亚低温脑保护”概念。该治疗可改善脑功能预后、实现脑保护，原理是利用中枢神经系统抑制药使患者进入睡眠状态，再配合物理降温降低颅内压。
其作用机制为：
①降低代谢、减少乳酸堆积。
②保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低颅内压。
③抑制兴奋性氨基酸释放、降低神经*性。
④抑制一氧化氮合酶活性，减少一氧化氮终产物和神经元死亡。
⑤减少Ca2+内流，阻断*性作用。
⑥抑制氧自由基产生并促进其清除。
⑦抑制参与即刻早期基因c-fos表达。
⑧减少炎性因子释放，抑制神经元凋亡。
（3）适用人群：
心脏外科体外循环术中、脑灌注压下降相关颅脑损伤、CPR后脑病、新生儿缺氧缺血性脑病、各种颅脑损伤、缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、各种高热状态等。无绝对禁忌证，年老体弱、生命体征不稳者酌情采用。
（4）主要方法
①体表降温：用冰袋、冰帽降温，无特殊条件不推荐冰水浸浴或冰屑。推荐可控电子化降温设备实施靶向目标降温。
②血管内降温：包括静脉输液法、体外循环法和血管内热交换法。
③局部降温：选择性头部降温设备得到认可，但疗效需进一步评价。
（5）治疗时机：
亚低温治疗开始于缺氧缺血原发损伤阶段并应持续进行；治疗越早、降温速度越快效果越好。建议颅脑损伤后6h内开始；超过者也应尽早开始。损伤后24h内接受治疗仍可获益。该治疗对创伤性颅脑损伤患者的神经系统结局有好处，持续治疗超过48h能降低病死率。
（6）持续时间
：建议患者至少治疗3～5d，开始的24～48h易引起颅内压反跳，应积极观察、对症处理。
（7）复温时机：
复温时机的定量参考指标很难确定，应综合考虑。患者清醒、病情稳定后一般可考虑。
（8）复温方法：
被动复温为自然复温，主动复温包括外源性复温和内源性复温，需避免复温过快，推荐每4～6h复温1℃，12～24h内将肛温恢复至36～37℃，过程中适当给予镇静、肌松药物。
（9）并发症：
包括肌颤、免疫功能低下、呼吸道感染、褥疮、心律失常、循环不稳定、反跳性颅内压增高、凝血功能障碍、电解质紊乱。理论上讲，温度越低，脑保护效果和副作用越明显，因此设置温度时应综合考虑脑保护作用和不良反应，推荐靶向目标温度管理策略。
（10）监测及护理：
保持肛温在33～35℃。监测生命体征，间断或持续应用脑电图监测癫痫，躯体感觉诱发电位对缺氧缺血性脑病预后评估有重要价值。脑氧饱和度监测可评估脑氧供、氧耗。保证血细胞比容＞0.24可维持充足氧供和氧输送。定期血气分析以保持电解质、内环境稳定，建议血清K+保持在3.0～3.5mmol/L。
基础护理需注意有无寒战，物理降温时避免低温冻伤，加强气管插管患者气道管理，卧床患者要做好皮肤护理，观察患者有无胃肠道症状，及时对症处理。
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颅脑损伤患者亚低温治疗
（1）使用可控电子调温式水毯（控制肛温33～35℃），大血管处放置冰袋。室温保持18～25℃。
（2）患者进入冬眠状态且生命体征正常、稳定。降温速度不宜过快，每1h降低1℃为宜。密切监测体温变化，每30min测1次肛温，保持33～35℃。根据患者脑损伤程度和颅内压决定治疗时间，至少维持3～5d，病情严重可延长至7～14d。
（3）复温：停用冰帽等以缓慢复温。过程中需使用镇静、肌松药。速度控制在每4h升高1℃，12h后使肛温恢复至36～37℃。
（4）体表降温有局限性和不良反应。不适合体表降温时应根据具体情况转为血管内降温。
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CPR后患者亚低温治疗
CPR后的亚低温治疗能显著降低病死率、减轻神经功能损伤。因心室纤颤导致的院外心搏骤停成人患者，恢复自主循环而无意识时应予12～24h、32～34℃的亚低温治疗。可参医院流程方案。
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亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病
国内外目前已有成熟共识，具体参照文献。
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心脏体外循环手术及围手术期亚低温方案
心脏手术常规使用血液降温进行脑保护，可根据手术时间、种类等选择方案。常规手术采用轻度低温，复杂、长时间体外循环采取中度低温，主动脉夹层或其他复杂先心病采用深低温。普通低温手术可不使用变温毯，深低温手术、小儿手术或特殊类型手术配合使用变温毯并常规使用冰帽。
深低温或危重患者术中、术后脑氧监测有利于调整治疗策略。体外循环手术时保证足够的血红蛋白含量（HCT＞0.24）对于保证氧供十分重要。体外循环术中的温度管理策略可参照国内外文献。
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心脏体外循环术后高热、清醒延迟或意识障碍患者的低温管理
高热会增加机体氧耗、影响神经系统结局，应妥善处理术后高热。心脏术后患者的低温治疗若不恰当可能加重病情，应谨慎评估并确定最佳靶向目标温度管理策略。
脑局部冰帽、全身亚低温治疗仪或变温水毯控制核心温度在35℃左右。适当应用镇静或冬眠疗法，推荐短效镇静药物。右美托咪定是目前唯一兼镇静与镇痛的药物，可减少其他镇静药物及阿片类用量，改善神经功能。
亚低温脑保护的侧重点因病因学差异而不同，本共识侧重与脑损伤及心脏手术有关的技术。另外，由于各种原因导致的方法学偏倚较大，本共识中的某些建议未来可能需要进一步验证或更正。
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