急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
提示本文涵盖ALF的定义及临床特征、欧洲对ALF进行的研究、ALF的病因评估、特殊器官管理、人工和生物人工肝脏装置、肝移植、儿童肝衰竭、结束语等几项内容，此处仅就特殊器官管理进行阐述，感兴趣读者可至中华临床感染病杂志年第四期进行阅读。
特殊器官管理
1心血管系统管理推荐意见：
●大多数ALF患者出现血容量减少时需要进行晶体复苏(证据Ⅱ-1级，推荐1级)。
●持续性低血压需要重症监护管理，采用恰当监测技术并掌握血管扩张剂的使用(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●去甲肾上腺素是选择性血管扩张剂(证据Ⅲ级，推荐1级)。
●容量负荷过多与不足同样有害(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●缺氧性肝炎可考虑使用正性肌力剂(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●迄今尚无文献明确定义血压控制指标(证据Ⅲ级，推荐2级)。
●采用氢化可的松治疗不能降低病死率，但能减少对血管加压药的需求(证据Ⅱ-1级，推荐1级)。
今后的研究方向：研究生物标志物对血容量状态进行准确评估以了解充血与出血；研究微循环状态而非血压作为复苏的终点；适当利用静脉-动脉体外膜氧合治疗ALF和缺氧性肝炎的亚组患者。
评述：ALF患者通常表现为容量不足，需要液体复苏，与许多其他低血容量综合征一样，初始液体应选择晶体液。西方国家的研究者认为，去甲肾上腺素可能是增加外周器官灌注，同时引起最低程度心动过速和保护内脏(肝脏)血流量的最好药物，但去甲肾上腺素并非唯一选择，还包括特利加压素、米多君等。有研究发现，对可能存在相对肾上腺功能不全的患者，使用GC可减少去甲肾上腺素剂量，并降低总病死率。同时，在临床应用中，对血压进行评估时还需要考虑患者平时的血压水平。如果高血压患者的既往血压控制不佳，"正常水平"的血压实际上意味着存在低灌注，动脉血压的目标值应当以患者平时血压为准，而不应简单地设定某一个经验数值(如75mmHg，1mmHg＝0.kPa)，为此，EASL指南明确提出今后有必要研究微循环状态，而非将血压作为复苏的终点。由于缺血/再灌注损伤是缺氧性肝炎肝脏损伤的主要机制，在临床应用中可考虑使用正性肌力药物以纠正缺血/再灌注损伤，防止缺氧性肝炎的进一步恶化。
2呼吸系统管理推荐意见：
●ALF患者应采用标准镇静和肺保护呼吸机技术(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●避免过度兴奋或高碳酸血症(证据Ⅲ级，推荐1级)；
●应定期进行胸部物理治疗，同时避免呼吸机相关性肺炎的发生(证据Ⅲ级，推荐1级)。
今后的研究方向：应用体外肺支持技术解决高度特异性亚组患者的风险收益。
评述：EASL指南明确ALF患者呼吸系统管理的重要性，此类患者肺部感染常见，且治疗困难，这在我国尤其突出。例如，我国肝胆外科公认肺部感染是肝移植的禁忌证，就是基于术中全麻下呼吸机应用极易加重肺部感染。保护气道非常重要，同时应避免呼吸机相关性肺炎的发生，应用体外肺支持技术来解决高度特异性亚组患者的风险收益需要进一步研究。
3胃肠道系统管理推荐意见：
●ALF患者可增加静息能量的消耗，因此可采用肠内或肠外营养(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●对于有进展性脑病的患者应避免鼻胃喂养(证据Ⅲ级，推荐1级)。
●肠内营养时应注意监测氨的水平(证据Ⅲ级，推荐1级)。
●质子泵抑制剂(PPIs)管理应平衡呼吸机相关性肺炎和艰难梭菌感染的风险(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●建立肠道喂养时可考虑停止PPIs(证据Ⅲ级，推荐1级)。
今后的研究方向：小肠梗阻和功能障碍的生物标记物的研究。
评述：ALF患者分解代谢过度，有必要加强肠内或肠外营养支持，但肠内营养时要注意氨的监测，以及通过乳果糖等维持肠道内酸性环境以防止肝性脑病的发生；而PPIs管理可用于预防应激所致的胃酸相关性胃肠道出血，并间接预防呼吸机相关性肺炎和艰难梭菌感染的风险。
4代谢管理推荐意见：
●ALF患者应密切