翻译：虞舒航编辑：刁孟元
摘要
综述目的
大多数在心脏骤停后成功复苏的患者最初处于昏迷状态，需要在ICU进行机械通气和其他器官支持。有关治疗这些患者的最佳策略的知识正在迅速演变。这篇综述将总结有关复苏后救治和预后方面的关键证据，重点放在可能影响患者生存和神经功能预后的可操作参数上。
近期研究
心脏骤停昏迷患者动脉血氧和二氧化碳的最佳指标仍不确定。观察数据相互矛盾，迄今为数不多的随机对照试验未能显示不同范围的血氧和二氧化碳数值对神经损伤的生物标记物的影响。目标温度管理2(TTM-2)试验记录了目标温度为33°C时心脏骤骤停昏迷患者6个月死亡率与对照常温相比没有差异。一项广泛的关于心脏骤停后昏迷患者预后证据的系统综述支持了新的预后指南。
结论
复苏后救治的临床指南最近已经更新，并纳入了目前所有的有科学支撑的心脏骤停后治疗。至少，心脏骤停后昏迷患者应严格避免发热。预后必须涉及多种模式，在充分排除评估混杂因素之前不应尝试。
关键词
心脏骤停，冠状动脉造影，复苏后救治，预后，目标体温管理
介绍
心脏骤停仍然是一种极具挑战性和普遍性的临床疾病，仅在美国和欧洲每年就有60多万人受到影响。心脏骤停被定义为心功能和血流的突然丧失，除非及时采取措施恢复自主循环(ROSC)，包括对合适的患者进行心肺复苏(CPR)和除颤，否则心脏骤停通常是致命的。虽然总体存活率仍然很低(在最近的一项美国流行病学研究中，出院存活率为11%)，但许多群体显示，近年来院外心脏骤停(OHCA)存活率有了显著改善。在丹麦，随着旁观者CPR和自动体外除颤器(AED)计划的广泛实施，最初可除颤心律的骤停患者的30天存活率从年的16.3%上升到年的35.7%。随着初始存活率的增加，第二个挑战也随之而来，即复杂的骤停后危重状态和神经功能损伤的处理。大多数心脏骤停复医院后伴有不同程度的神经功能损伤，许多骤停后患者表现出血流动力学损害、代谢紊乱和终末器官损伤，这些都需要急诊和ICU的积极处理。
现有指南
国际复苏联络委员会(ILCOR)高级生命支持(ALS)特别工作组的年心肺复苏和紧急心血管救治科学与治疗建议(CoSTR)国际共识包含几篇复苏后救治主题的综述。美国心脏协会年指南以及欧洲复苏理事会(ERC)和欧洲重症监护医学学会(ERC)在其年复苏后救治指南中采纳了本文件中提出的治疗建议。
心脏骤停后氧气和二氧化碳
心脏骤停昏迷患者动脉血氧分压和二氧化碳分压的最佳目标值尚不确定。一些观察性研究记录了心脏骤停患者的高氧血症与较差预后之间的关系，但总体来说，观察数据是相互矛盾的，部分原因是混杂因子，因为病情较重的患者往往会被给予更高的吸入氧浓度。最近两项大型随机对照试验研究了危重患者的低氧和高氧指标，纳入了心脏骤停后患者的亚组。在第一组中，在纳入的名ICU患者中，有名的亚组疑似缺氧缺血性脑病。对这一亚组的事后分析显示，在天时，常氧组的死亡率较高，且无明显的不良功能结局趋势。然而，对这一亚组进行的二次分析(调整了基线差异)显示，结果没有显著差异。第二项随机对照试验包括名心脏骤停后患者，发现低氧组和高氧组之间90天死亡率的主要结果没有差异。对包括心脏骤停后成人的随机对照试验进行的个体水平的患者数据荟萃分析得出结论，与自由氧疗相比，保守氧疗与最后一次随访的死亡率显著降低相关，但证据的确定性很低或非常低。一些研究表明心脏骤停昏迷患者中轻度高碳酸血症与良好的神经学预后之间的关系。英国CASEMIX计划数据库(CMPD)的一项包括名院外心脏骤停后插管的成人患者的分析，描述了低PaO2/FiO2比率、低氧血症和低碳酸血症与较高的死亡率之间的关联。ILCOR系统回顾和荟萃分析了有关氧合和通气指标的数据，包括7项试验和36项观察性研究，但大多数没有达到统计学意义，而且受限于偏倚的高风险。个别研究的点估计值一般倾向于正常氧血症和正常二氧化碳。年AHA建议和年ERC-ESICM指南关于ROSC后的氧合和通气与ILCOR治疗建议大体一致：
(1)我们建议使用%吸入氧，直到在任何情况下心脏骤停后ROSC的成人患者动脉血氧饱和度或动脉血氧分压能够可靠测量为止(弱推荐，确定性很低的证据)。
(2)我们建议在任何情况下避免成人ROSC患者在心脏骤停后发生低氧血症(强推荐，确定性很低的证据)。
(3)我们建议在任何情况下避免心脏骤停后成人ROSC患者出现高氧血症(弱推荐，确定性低的证据)。
(4)与正常二氧化碳相比，没有足够的证据支持或反对把心脏骤停后成人ROSC患者的轻度高碳酸血症作为治疗目标。
(5)我们建议不要常规地把心脏骤停后成人ROSC患者的低碳酸血症作为治疗目标(弱推荐，确定性低的证据)。
心脏骤停后血压
心脏骤停后昏迷患者的最佳血压目标尚不清楚，但可能因患者而异。保持足够高的平均动脉压（MAP）以维持足够的脑和冠状动脉灌注的想法与减少心肌工作进而减少氧气需求的想法相矛盾。根据ILCOR总结的证据，年ERC-ESICM的最佳实践建议避免低血压(MAP65mmHg)，并针对治疗MAP，以达到足够的尿量(0.5ml/kg/h)和正常或降低的乳酸值。去年，在本杂志对这一主题的全面综述中，Skifvarset等人建议心脏骤停后患者的MAP至少在65-75mmHg之间。两项研究将心脏骤停患者随机分为常规(65mmHg)和更高(80-85乃至mmHg)MAP目标，以研究增加脑灌注是否可以减少缺氧缺血性脑损伤和改善功能预后。这些研究在这些结果方面是中立的；然而，一项子分析显示，在急性心肌梗死后休克的患者中，与目标MAP为65mmHg的患者相比，目标MAP在80至mmHg之间的患者与较小的心肌损伤相关。目标血压研究的一个潜在局限性是不能对治疗医生使用盲法。一组研究人员通过将血压模块偏移10%来解决这个问题，在一项随机双盲试验中，对MAP为65mmHg和MAP为72mmHg的心脏骤停后患者（n=50）进行了比较，发现器官损伤的生物标志物没有差异。
冠状动脉血运重建
对于心电图ST段抬高(STE)的心脏骤停患者，立即行冠状动脉造影术(CAG)已达成共识。然而，对于没有STE的心脏骤停患者，最佳的治疗方法仍存在争议。在对名从OHCA复苏但心电图上没有STE的患者进行即时CAG(2小时内)和延迟血管造影(直到神经康复后)的RCT试验中，90天存活率(主要终点)没有差别。考虑到大约三分之二的死亡者死于严重的神经损伤[或在预测到严重神经损伤后停止生命维持治疗]，存活可能不是最理想的终点。然而，在一项子研究中，作者也报告了即时CAG组和延迟CAG组之间的左心室功能没有差异。代表ILCOR进行的一项关于常规早期CAG对心肌梗死患者影响的系统回顾和荟萃分析，包括3项随机对照试验和41项观察性研究。随机数据显示，早期CAG与晚期CAG相比，在生存和神经预后良好的方面，未分类患者和亚组分析在ROSC后心电图无STE和不是可除颤初始节律患者没有获益。年ERC-ESICM心脏骤停后CAG指南如下：
(1)对ECG有STE的疑似心源性骤停的成年ROSC患者，应进行急诊心导管室评估(如有必要，应立即行PCI)。
(2)对于ECG上无STE的成人ROSC患者，如果估计急性冠脉闭塞的可能性很高(如血流动力学和/或心电不稳定的患者)，应考虑进行急诊心导管室评估。
目标体温管理
在过去的20年里，在两个里程碑式的试验的激励下，对ROSC后对核心体温的管理进行了深入的研究。这两个里程碑式的试验表明，当具有最初可除颤节律的OHCA患者在复苏后不久降温至33°C，持续12-24小时，可以改善存活率和功能预后。这些研究受到样本量小和缺乏治疗组盲法的限制，这是目标体温管理研究的固有挑战。最近在法国进行的一项多中心随机试验发现，更大队列的最初不可电击心脏骤停患者(73%的OHCA)，目标体温分别为33°C和37°C，神经预后改善(良好的神经学存活率为10.2%vs5.7%，P=0.04)，拓宽了心脏骤停后目标体温管理(TTM)的潜在适应症。虽然OHCA后体温控制的重要性已被广泛接受，但目标温度的选择仍是一个激烈争论的话题。年发表的一项多国随机试验显示，在OHCA患者中，心脏骤停后分别在33°C和36°C下接受24小时治疗(存活率分别为50%和52%，P=NS)，预后在统计学上没有差别。同一研究组的后续研究，一项TTM2试验，在33°C管理下的OHCA患者与积极控制发热以维持核心体温低于37.8°C的OHCA患者相比，心脏骤停后6个月预后(6个月存活率50%vs52%，P=NS)没有差异。一项关于产后救治的儿科随机试验也发现了类似的结果，当患者在33°C或37°C进行管理时，与TTM2中的研究结果一致。目前还没有一项随机试验来评估TTM在院内心脏骤停期间的作用，这是该领域的一个重要知识空白。
两项大型的关于心脏骤停后预后回顾研究可能有助于调和这些不同的心脏骤停后TTM随机试验的看似完全不同的结果。在US最近的一项TTM队列研究中，在患有最严重的心脏骤停后疾病(例如，休克或终末器官功能障碍的证据)但没有严重脑水肿或恶性脑电图的患者中，33°C下的TTM与36°C下的TTM相比存活率更高。然而，在轻度到中度疾病的患者中，36°C的TTM与较好的存活率相关。在日本的一项观察性研究中，与35-36°C的TTM相比，33-34°C的TTM与中度严重心脏骤停综合征组的良好功能预后显著相关，但在低严重度或高严重度组中没有。这些研究表明，33-34°C的TTM可能有利于那些严重缺氧缺血性损伤的患者(不包括那些患有最严重疾病的人)，而轻度损伤的患者的体温设定值(36°C)可能会更好。其他研究表明，OHCA复苏后的发热是常见的，与不发热的患者相比，预后更差，这与来自其他形式脑损伤患者的数据一致。这表明积极避免发热是高质量心脏骤停后救治的重要组成部分，尽管这一点还没有在随机对照试验中得到验证。
心脏骤停后体温控制的时间点和持续时间也一直是积极研究的主题，因为动物研究表明，更迅速地达到较低的温度和更长的降温时间可以改善预后，并证明大脑损伤减轻。一项关于TTM持续时间的随机试验发现，持续24h33°C和持续48h33°C治疗的复苏后OHCA患者的治疗预后没有显著差异。一项大型的非随机队列研究表明，越早进入TTM与预后改善有关，这暗示了立即开始TTM的重要性。然而，其他试验证据表明，急救医疗服务人员在院前环境中的降温使急诊即时启动TTM并不能改善预后。TTM的其他方面，包括降温和复温的速度，TTM的方法(例如，基于导管的降温方法与表面降温方法)，以及减轻潜在的不良反应，如心动过缓和颤抖，都是研究的主题，但没有明确的随机试验证据来指导临床决策。
AHA的年共识指南与ERC的指南大体一致，现总结如下：
(1)复苏的OHCA患者应接受TTM治疗，选择的目标温度在32°C至36°C之间，维持期至少为24小时。TTM的实施与最初的心脏骤停节律无关。
(2)复苏的IHCA患者也应接受类似参数的TTM治疗，尽管支持这一建议的证据要弱得多。
(3)不推荐在院前环境中常规使用降温。
预后预测
使用TTM试验的数据对年ERC-ESICM算法用于心脏骤停后神经学预后预测的性能评估。TTM试验包括一种标准化的预测方法，以防止WLST过早发生。在被研究的例患者中，ERC-ESICM算法可靠地预测了较差的预后(特异性%；95%CI98.8-)，但最高的敏感性(通过从算法中剔除GCS-M评分获得)为42.5%(95%CI36.7-48.5)。在使用标准化脑电图分析的ERC-ESICM算法的另一项评估中，在那些没有被预测有较差神经学预后的患者中(研究的名患者中的68%)，在第三天没有高度恶性脑电图的患者为良好的预后的灵敏度为99.5%(95%可信区间97.4-99.9%)。
关于心脏骤停昏迷幸存者神经预后不良的预测因素的最新系统综述更新了ILCOR治疗建议，其中包括-年间的94项研究和名患者。有几种与预测有关的治疗建议，其中最重要的是强烈建议(尽管基于非常低的确定性证据)，神经预测总是使用多模态方法进行的，因为没有一种单一的测试显示出足够的特异性来消除不良预后的阳性判定。多模块方法的四个方面是临床检查、神经生理学检查[脑电图、体感诱发电位(SSEP)]、生物标志物[如神经元特异性烯醇化酶(NSE)]和影像学[计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)]。最新的预测算法包含在ERC-ESICM年复苏后救治指南中。在ROSC后72小时后仍昏迷的患者，格拉斯哥运动评分(GlasgowMotorScore)为3或更低(没有混杂因素，如残留镇静)，存在至少以下两项预示着可能的不良预后：
(1)至少72小时无瞳孔(如果有的话，使用定量瞳孔探头)和角膜反射；
(2)双侧缺失N20SSEP波；
(3)高度恶性脑电图(抑制背景，伴有或不伴有周期性放电或突发抑制)超过24小时；
(4)48和/或72小时NSE大于60mg/l；
(5)肌阵挛状态(全身性肌阵挛持续至少30分钟)；
(6)脑CT/MRI上有弥漫性和广泛的缺氧损伤
挪威心脏呼吸系统前瞻性研究(Norcast)记录了名接受多模态预后测试的OHCA患者6个月和4年后的预后。唯一假阳性率为零的预测试验是无瞳孔对光反射(PLR)，无SSEPN20反应，以及24小时后NSE值大于80mg/l。
大多数预测研究的局限性是，没有对临床医生使用盲法，可能会用它们来做出WLST决定，从而导自证预言。关键的见解是来自没有进行WLST的中心的研究。在韩国低温网络(KORHN)的一项研究中，在例患者中有例发现双侧N20缺失，分析并预测预后不佳，敏感度为71%(95%可信区间为63.7-77.5%)，FPR为0%(95%可信区间为0-4.3%)。一项来自意大利的研究评估了在12小时和72小时记录的脑电图和SSEP预测心搏骤停后昏迷患者6个月神经预后的准确性；任何参与中心都没有进行WLST。在12h时，连续、几乎连续的低振幅脑电图预测良好的神经预后，敏感性为71%(95%CI61-80%)。在72小时时，不良的脑电图和SSEP模式预测不良神经预后的特异性为%，敏感性很高。
在许多中心，现在的常规做法是在入院后不久接受脑部CT检查。在某些情况下，这些早期扫描显示有脑水肿的证据，虽然这通常被认为是一个糟糕的预后标志，但它对不良结果的特异性并不是很好。在匹兹堡心脏骤停后服务中心的一项研究中，在入院的名患者中，名(22%)在入院CT扫描中显示出严重的脑水肿(定义为尾状核和内囊后肢之间的X射线衰减的灰白比（GWR）1.20)，其中只有5名(2%)存活，所有这些患者的神经预后都很差(mRS4或5)。
结论
复苏后救治的临床指南最近已经更新，并纳入了目前所有的有理论支撑的心脏骤停后治疗。在有关选定的OHCA患者亚型的体温管理方面的进一步有力的、有前景的数据公布之前，心脏后昏迷患者应严格避免发烧。预后预测必须联合多种方式，在充分排除混杂因素之前不应尝试。
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