Case1OHCA
患者，男性，49岁，体力劳动者，否认“高血压、糖尿病、肺部疾病”等病史。因“胸痛2小时，神志不清47分钟”于年7月14日17点51分入院。
患者入院前2小时在工地工作时突发胸痛伴胸闷，当时考虑中暑可能，予刮痧无缓解。17点04分，突然出现神志不清，家人呼救后，路人予以徒手心肺复苏抢救，并呼叫，持续心肺复苏20余分钟后救护车到场，并继续复苏直至到达我院急诊科。入急诊抢救室查体：呼吸、心率、血压、氧饱和度测不出，神志不清，两侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，面色口唇发绀，大动脉搏动不能触及。继续予心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助通气，接PetCOmmHg，肾上腺素针1mg/3min静推，床边心超检查提示心脏无收缩活动，未见心包积液，胸腹部大血管未见明显超声异常，血气分析提示严重代谢性酸中*。
当时考虑入急诊科时瞳孔缩小状态，旁人及时的心肺复苏，年龄小，PetCOmmHg，立即呼叫ECMO团队行ECPR抢救，于17点51分顺利转机。转机后在ECMO维持下行冠脉造影提示：LM（-），LAD近端全闭，LCX中远段80-90%狭窄，RCA斑块浸润，无明显狭窄，告知家属后于LAD行PCI术，植入Firebird3.0×23mm支架一枚。
术后转入EICU，诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死KillipIV级心室颤动心源性休克；
呼吸心跳骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病；
多器官功能障碍综合征急性呼吸衰竭循环衰竭急性肾功能衰竭肝功能不全。
查体：深昏迷，2+T分，瞳孔3.0mm，对光反射消失，大剂量血管活性药物维持（NE0.75ug/kg·min,AD0.24ug/kg·min）,心电监护提示平流，反复室颤发作，继续予ECMO+大剂量血管活性药物维持血压及强心、呼吸支持、TTM、CRRT、抗感染、抗凝等治疗，查CKU/L，CTn-Ing/ml，NSE.95ng/ml。
入院18小时后，心脏搏动恢复，心功能逐渐改善，循环逐渐趋于稳定，逐渐下调及停用血管活性药物，7月20日，ECMO撤机，继续CRRT+机械通气，以及抗感染、强心、营养支持等。7月23日，患者意识状态较前好转，逐渐转清。7月28日，予脱机拔管，无创呼吸机序贯，后改Highflow应用。8月10日转出EICU，8月18日行最后一次血液透析。8月25日（OHCA后42天），好转出院。
上机
PCI
Case2IHCA
患者，男性，51岁，教师。既往有“痛风”，否认“高血压、糖尿病”等病史。因“剑突下疼痛半小时，突发神志不清15分钟入院”于年11月24日20点50分入院。
患者半小时前聚餐时突发剑突下疼痛，伴大汗淋漓，持续不能缓解，就诊我院急诊科。就诊过程中，患者突发神志不清，面色口唇发绀，大动脉搏动消失，考虑“呼吸心跳停止”，立即予心肺复苏，气管插管，肾上腺素针1mg/3min静推等抢救，心电监护提示室颤，予电除颤但不能恢复自主心律，继续心肺复苏，维持PETCOmmHg，两侧瞳孔等大等圆，约3.0mm,对光反射迟钝，床边心超检查心脏无收缩活动，未见心包积液，腹部大血管未见明显超声异常，考虑存在ECPR指征，立即予启动ECMO团队（5医院）行ECPR抢救，于21点34分转机。转机后患者心电监护仍提示室颤，予除颤后恢复窦性心律，约次/分，AD0.42ug/kg·min维持。抢救期间请心内科会诊，考虑急性心肌梗死可能，建议ECMO+PCI术。ECMO转机成功后转运至DSA室，术中见：LM（-），LAD近段80%狭窄伴明显血栓影，远端TIMI血流3级，LCX无明显狭窄，RCA中远段斑块浸润。在LAD近端狭窄处反复血栓抽吸，并于LAD病变处植入支架一枚。
术后转入EICU，诊断为：
冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死KillipIV级心室颤动心源性休克；
呼吸心跳骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病；
多器官功能障碍综合征急性呼吸衰竭循环衰竭急性肾功能衰竭。
转入ECMO+血管活性药物维持、呼吸机辅助呼吸、CRRT、TTM、抗感染等器官支持治疗。患者ECMO流量难以维持，血压持续下降至30/25mmHg（NE0.84ug/kg·min，AD1.7ug/kg·min），查血红蛋白从术前g/L下降至47g/L，考虑合并失血性休克，予无肝素ECMO维持，检查穿刺部位发现左腹股沟澎隆，阴囊肿胀，PCI股动脉穿刺术渗血明显，床边FAST筛查胸腹腔未发现明显液性暗区，胃管中等量暗红色胃液，考虑“主要出血部位为左腹沟处，出血量大，蔓延至后腹膜可能”，予左腹股沟区加强压迫、大量输注血制品（当晚输注红细胞18u，新鲜冰冻血浆ml，血小板10u，冷沉淀20u）、抗凝等治疗，大量输血后ECMO流量逐渐趋于稳定，血压及脉压逐渐好转，逐步撤除血管活性药物，11.29复查床边心超提示EF约55%，予撤除ECMO，12月5日脱离呼吸机拔除气管插管，12月8日转出EICU。目前神志清醒，呼吸循环稳定，肝肾功能好转，拟近日出院。
经验总结
医院急诊科ECMO团队成立于年1月，至今已开展ECMO81例，其中ECPR51例，ECPR成功撤机24例（47%），有良好的神经学预后（CPC分级1-2级）16例（31%）。从救治成功的案例中，我们总结出以下经验：
1.高质量的CCPR。我们非常重视ECPR患者脑功能的预后，希望存活下来的患者拥有较好的生活质量，而CCPR的质量决定了ECPR患者脑功能的预后。从我们实际观察中，发现以PetCO2为目标导向的个体化的胸外按压十分重要，患者的神经学预后也更加良好。所以，对于所有ECPR患者，我们采取人工胸外心脏按压（更加容易调整深度、位置、频率等），并实时监测PetCO2，使其至少达到20mmHg以上。当然，对于OHCA，普及民众的心肺复苏能力也是非常重要的，Case1里的患者，路人提供的院前心肺复苏，为患者的恢复奠定了良好的基础。
2.ECPR的快速启动。平日里定期组织全科室学习ECMO知识，使每一位急诊科医生（不仅仅是ECMO团队）掌握ECMO适应症及禁忌症。患者到达急门诊后，如存在上机指征，立即通知ECMO团队。团队成员在非上班时间最快可以5min医院。在到达之前，抢救室医生或EICU值班医师快速使用超声评估血管，并使用ARROW管预埋好动静脉通路，待ECMO成员到达后，可以直接进行动静脉置管，节约穿刺时间。
3.强大的兄弟科室支持。ECPR项目开展后，得到了心血管内科、血管外科、心胸外科等兄弟科室的全力支持，尤其是心内科团队，如有急诊PCI指征，心内科团队都能积极地进行紧急冠脉开通，挽救心肌。如遇到置管困难，也有血管外科及心胸外科的保驾护航。
4.国内先进团队的支持。在每一例的患者抢救中，碰到困难的情况下，通过