第一节护理程序
1.护理程序的理论基础为系统论。护理程序分为评估、诊断、计划、实施和评价。
2.护理评估是护理程序的开始，评估、评价贯穿于整个护理过程之中。
3.主观资料和客观资料：
（1）患者本人是资料的主要来源、直接来源。
（2）主观资料是患者的主诉，包括患者所感觉的、所经历的以及看到的，听到的、想到的内容描述。如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。通过交谈获得；
客观资料是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料，如体温、脉搏、血压、*疸、心脏杂音、呼吸困难等。
4.交谈是护士观察病人病情的最佳方法。
（1）针对交谈主题要有准备、有计划地进行，引导患者交谈，一般先从主诉、一般资料开始。
（2）不要随意打断或提出新的话题，对患者的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应。
（3）交谈完毕，应对所交谈内容作一小结。
5.记录原则
（1）主观资料的记录应尽量用患者自己的语言。
（2）客观资料的记录应使用医学术语，避免护士的主观判断和结论。
6.护理诊断（P---问题/护理诊断、S---症状和体征、E---病因）
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮与局部组织受压有关”。
（2）危险的：指现在未发生，若不采取护理措施将会发生问题，如“有感染的危险”。
（3）健康的：指个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如“母乳喂养有效”。
（4）PES公式多用于现存的；PE公式多用于潜在的护理诊断（“有危险的”），也可作为现存的护理诊断的简化形式；P公式多用于健康的。
7.需要层次理论是由美国社会心理学家马斯洛提出。把人的基本需要分为生理的需要、安全的需要、爱与归属的需要、尊重的需要和自我实现的需要。
8.排列顺序
（1）首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。
（2）中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上损害的问题。
（3）次优问题：人们应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。
9.近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。
类型
考点巧记
依赖性
依赖医生医嘱
独立性
护士独立做决定，如健康教育，病情观察等
协作性
护士与其他医务人员协作，如饮食护理、康复护理等。
10.护理病案的书写一般采用PIO格式：P—护理问题，I—护理措施，O—护理后的效果。
〖强化练习〗
1.护理程序的最初阶段为（）
A评价B计划C诊断D评估E实施
答案：D
解析：护理程序分为5个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价，评估是护理程序的开始，故选D。
点拨：评估诊断和计划，实施和评价。评估评价始到终，系统论为主框架。
2.患者，男，64岁，因腹痛剧烈前来就诊，医生处理后留在急诊观察室，护士在评估患者时收集资料，下列属于客观资料的是（）
A恶心B腹痛难忍C面色苍白D睡眠不佳E心慌不适
答案：C
解析：客观资料是护士经过观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的患者的健康资料，如*疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音体温39.0℃等，面色苍白与*疸、发绀一样是可以通过观察所获得的健康资料，因此是客观资料，故选C。
点拨：主观资料患者诉，恶心疼痛和麻木；客观资料护士查体温、*疸、心音杂。
3.患者男，67岁。因左下肢股骨颈骨折入院，给予患肢持续牵引复位。患者情绪紧张，主诉患肢疼痛。评估患者后，护士应首先解决的护理问题是（）
A焦虑B疼痛C躯体移动障碍D生活自理缺陷E有皮肤完整性受损的危险
答案：B
解析：下肢股骨颈骨折的患者会出现以上护理问题，首先要解决的是疼痛，疼痛如果不能得到及时控制，会引发一系列生理、心理、行为反应，故选B。
4.对患者进行健康教育属于（）
A.独立性护理措施B.非独立性护理措施C.协作性护理措施D.依赖性护理措施E.辅助性护理措施
答案：A
解析：依赖性护理措施，即护士遵医嘱执行的具体措施，如静脉输液、二级护理等；独立性护理措施，即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施,如健康教育、勤翻身预防压疮、温水擦浴等；协作性护理措施，即护士与其他医务人员合作完成的护理活动，如腹腔穿刺的护理配合，故选A。
点拨：依赖措施遵医嘱，独立措施护士做主，协作措施齐努力，医护合作为互补。
扫码